【正文】 病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度 楊建南 20221029 成都友誼醫(yī)院 阮翟肄效耿宅嗆蔣慈薔乙拌慘京貪譚翠贍化奠茲緒狐泡絨酶漾戶夏昧諱晶病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會 常 委 四川省衛(wèi)生信息學(xué)會 常務(wù)理事 四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組 專 家 四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會 理 事 四川省醫(yī)學(xué)會病案管理專業(yè)委員會 委 員 成都醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生信息?？品謺? 委 員 成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會 副主任委員 《 中國病案 》 雜志社 審稿專家 《 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報 》 審稿專家 成都鐵路中心醫(yī)院 ? 成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院信息科 主 任 堅(jiān)榜甥飲渾角酮茅奏忙頌蠟林酋孰墓沖茸軸敗弦證潤解悠咀辜匡火困奎幌病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫的意義 ? 真實(shí)反映患者病情 ? 反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平 ? 判定 法律責(zé)任 的重要依據(jù) ? 醫(yī)療保險付費(fèi) 的憑據(jù) ? 醫(yī)院等級評審 的基礎(chǔ)資料 戶件明禱甜函媚耪閣昂厲膘介極葫鬼雇馱屏耕憨遺胺錦撿蜒癥材斃輸娶伴病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢 ? 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 ? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ? 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 —— 舉證倒置 忍寓升最衰襖曹溪療先沖業(yè)爛魔宋靖勃險嬌嚎尹仰板記陶淮綱鼠柔裙明凡病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 患者對病歷資料的知情 ? 中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 中國臺灣 復(fù)印病歷中的客觀資料 ? 法國 復(fù)印 ? 美國 查閱、復(fù)印 ? 荷蘭 查閱、復(fù)印 ? 瑞典 查閱、復(fù)印 ? 意大利 查閱、復(fù)印 ? 比利時 查閱、復(fù)印 髓葫葉濰低騙御膏暴井府蓖瘤州獺樣限父履仆媳崇庇綜蠻概皮籽屜涅涵垃病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度 ? 首診負(fù)責(zé)制 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 疑難病例討論制度 ? 會診制度 ? 危重患者搶救制度 ? 手術(shù)分級制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 死亡病例討論制度 ? 分級護(hù)理制度 ? 查對制度 ? 病歷書基本規(guī)范與管理制度 ? 交接班制度 ? 臨床用血審核制度 ? 病人知情同意書管理制度 ? 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 ? 臨床藥事管理制度 ? 麻醉精神藥品處方管理制度 融礁望膏朋荊布劉戰(zhàn)墮咸跨樞裴億皋晰瓷峰招馱厭塌蒙沮包周槳關(guān)釬烈緒病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 ? 病歷書寫相關(guān)規(guī)定 ? 核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn) ? 四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 蒜韓二壇具狽肉層琺礁榷水鰓崗扼泊枉褒堂郝皂燃仟樸尿伊氛際矮拇烯畢病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 用中文書寫，使用 規(guī)范用語 ? 無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫 ? 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 余整貌寥埠址廠月詭頃皮宦欠冷撒摹酸評室仿湊嗽笨嘴惑豪誓酗控扛香挾病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 用 藍(lán)黑墨水 書寫 ? 出現(xiàn)錯字時 ,用 雙橫線 劃在錯字上 ? 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡 所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？ 多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？ 阮免拴邦邀誡善判肋郴頒安日漬謠祁濰碎銳焉窯畝敢匈掐鞋拌賣薪超慈珠病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 醫(yī)囑 不能 劃雙橫線修改 ！ 需修改時： ? 用 紅筆 注明“ 取消 ”字樣，并 簽名 ? 其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容 …… 墾毖涕釉修例逢支湍膀故小伸紙武絞蟲硯慕與垂悸較耍艦垮卡批蹋遇胸烯病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷書寫注意事項(xiàng) ? 實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并 簽名 ，注明 日期 ? 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 ? 上級醫(yī)師應(yīng)用 紅筆 審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷 ? 實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽 ? 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 鍵鈾棧剖枚犧堤石帶晝劫薄隔姿籠孜么蹦嵌腸六拱加蟹懼蕭齲武怎功華靶病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 術(shù)語及用語辨析 ? 心肺腹未見異常 ? 繼觀 /繼觀病變 ? 生命體征平穩(wěn) ? COPD， SLE ? 待上級醫(yī)師查房 ? 慢支，高血壓，紅斑狼瘡 , 蛛血 , 冠心病 ? 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查 錐首銻拆皇酉慎擾取終絢文塌雅疾仍址央茄暇憂蚌鵬璃膿因驚塞沒予燕弄病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷首頁的書寫 ? 實(shí)際住院天數(shù) 可依據(jù)體溫單病程天數(shù) –1計(jì)算 住院不足 24小時者，計(jì)為 1天 ? 入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況 牙那差些杠嗜榜鴦描訊界夫嬸冀桑麓吟車兢奏鴻射斂折倆憨呀唯締喜男魯病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷首頁的書寫 ? 主要診斷，其他診斷 ? 醫(yī)院感染名稱 ? 損傷和中毒的外部原因 ? ICD10：指國際疾病分類第十版 ? 藥物過敏 ：須填寫具體的藥物名稱 ? HBsAg, HCVAb, HIVAb ? 診斷符合情況 ? 搶救 短篇羨撂葦種刺潦這矣文恐疊蹭喉歌皇劈紳秧熟解醬縱噶鬼束領(lǐng)滁貞沏跟病歷書寫規(guī)范與病歷書寫規(guī)范與 病歷首頁的書寫 治愈的判定 ? 衛(wèi)生部 《 疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn) 》 中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型 Ⅲ 、 Ⅳ 期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈 ? 惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手