【正文】 一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過300字為宜。實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。脊柱：活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。鼻：有無畸形。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。并記錄計劃生育措施。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。2．藥物及其他過敏史。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。書寫現(xiàn)病史時應注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。6．診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。主訴(chief plaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。第五篇：病歷書寫一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4),以及已經(jīng)完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8):要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過,包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8):患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,(緊急情況除外)。電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度。刺血療法要有出血量的要求。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本?？茩z查的重點是神經(jīng)系統(tǒng)、。最后接治療意見，當天做的醫(yī)囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。③對調(diào)攝,護理,。②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進行分析。4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數(shù)字，如一、病例特點