【正文】 (第一行)頂格書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。(第二行)空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間、方式。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長(zhǎng)時(shí)間(不需重寫(xiě)主訴或現(xiàn)病史)。3）既往病史、過(guò)敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,要寫(xiě)具體內(nèi)容,:①擬查項(xiàng)目。中醫(yī)的治法,方藥。年月日時(shí) 主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無(wú)特殊情況，如果沒(méi)就不寫(xiě)然后寫(xiě)當(dāng)天的查體情況，然后是到寫(xiě)病歷前收到的檢查報(bào)告，寫(xiě)全，逐一對(duì)異常做分析，沒(méi)意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無(wú)明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無(wú)處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫(xiě)進(jìn)去。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；；132）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。,治法治則治法中要說(shuō)明治療原則,處方選穴,留針時(shí)間,療程間隔。灸法要說(shuō)明艾灸種類(lèi),施灸時(shí)間,施灸壯數(shù)。穴位注射要說(shuō)明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫(xiě)。,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.(6):轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式及要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過(guò).(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問(wèn)題.(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7):,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療?，F(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。4．現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。3．職業(yè)和工作條件 有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。3．有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。肺：視診 呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。叩診 叩診音(清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。心：視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第5肋間距正中線的距離(cm)表示。聽(tīng)診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。觸診 腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、Murphy征。腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。肛門(mén)、直腸：視病情需要檢查。直腸指診(括約肌緊張度，有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等)。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。四肢：有無(wú)畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。專(zhuān)科情況：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專(zhuān)科需寫(xiě)“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)科情況”。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。診 斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加