【正文】 性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考?；颊咝枳≡簳r(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。修改后，修改者用紅墨水簽名。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。七、病歷中其他記錄的書寫要求：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹)。膀胱,胰臟觸診。居中書寫首次病程錄。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應(yīng)在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。③對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,專科檢查本?？茩z查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、。電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度。第五篇：病歷書寫一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，20字左右。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。6．診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。2．藥物及其他過敏史。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。鼻：有無畸形。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脊柱：活動(dòng)度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。聽診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。視診 形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。并記錄計(jì)劃生育措施。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。主訴(chief plaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。交班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4),以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點(diǎn).(6)目前診斷.(7)交班注意事項(xiàng).(8