病歷書寫質(zhì)量分析(參考版)
2024-10-06 08:45本頁面
【正文】 。三、病歷質(zhì)控要抓重點，抓難點 所謂重點難點有兩方面的意思，一是個別科室的科主任及質(zhì)控員本身就不重視病歷書寫質(zhì)量，因此要加大力度做好這部分人的思想工作，真正意義上做到全院醫(yī)生全參與。質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程：臨床醫(yī)師接受規(guī)范化病歷書寫培訓(xùn)（最主要是針對新進(jìn)人員）→質(zhì)控醫(yī)師對本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問題（包括好的和壞的）回報科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過的病歷，將結(jié)果及整改情況上報醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。我院領(lǐng)導(dǎo)在病歷管理上已經(jīng)十分重視，成立了專門的病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并有院長親自擔(dān)任組長，但在實際工作中，各位科主任因為業(yè)務(wù)工作繁忙往往有所忽略，據(jù)此我們提出重整病歷質(zhì)控員隊伍，由各科主任選拔責(zé)任心強，工作積極，有培養(yǎng)前途的年輕人做質(zhì)控員（具體要求另述），配合醫(yī)務(wù)科做好工作。而因為臨床工作的繁忙，我們很多科主任及質(zhì)控員也不太重視病案質(zhì)量的管理，到6月份為止，幾乎沒有一個質(zhì)控員上交病歷質(zhì)控單，也就是說今年以來病歷質(zhì)量控制就等于零，這是一個比較嚴(yán)重的問題，我們醫(yī)務(wù)科認(rèn)為到了不得不整改的時候，根據(jù)我院的實際情況，提出以下幾項整改措施一、領(lǐng)導(dǎo)重視，科室積極參與隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，人們的法律意識和自我保護(hù)意識的不斷增強，病歷作為醫(yī)療機構(gòu)的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病歷的規(guī)范書寫反映了醫(yī)院核心制度的落實情況。（五）全院藥占比控制在50%以下。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。第四篇：病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度（一）歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運行病歷）住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)。四、入院診斷：按下列次序排列（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。三、輔助檢查：，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。二、體檢檢查：：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。（3）有無早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時間及性狀。（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史，先寫明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無早孕反應(yīng)，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求產(chǎn)科病歷書寫重點在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發(fā)育情況。，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。三、輔助檢查： 按病情需要選擇。：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|(zhì)地、位置活動，與子宮及盆腔關(guān)系，有無壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。（量、色、氣味）白帶及其性狀。：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、
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