【正文】 區(qū)病人須填寫(xiě)，整體護(hù)理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫(xiě)入院評(píng)估，評(píng)估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。，入院評(píng)估在手術(shù)回室后完成，評(píng)估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護(hù)，由ICU完成入院評(píng)估(復(fù)蘇病人除外)；?！啊獭?，項(xiàng)目記錄完整、準(zhǔn)確，病人不需作評(píng)估的項(xiàng)目劃“／”。、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢(xún)問(wèn)病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。，待病人能與護(hù)士交談或有陪人再填心理、社會(huì)方面內(nèi)容。，必要時(shí)可經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審閱，作出相應(yīng)補(bǔ)充并簽名，修改內(nèi)容和修改者簽名用紅筆。 經(jīng)過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護(hù)理記錄中加以概括和描述。．首次護(hù)理記錄、準(zhǔn)確。、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“√”，時(shí)間按24小時(shí)記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護(hù)理觀察及護(hù)理措施的診斷均需記錄。：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（主訴）、到達(dá)病 房時(shí)的狀況（入院時(shí)生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護(hù)理處置，疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、治療飲食，病情觀察按護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項(xiàng)及檢查、治療和護(hù)理重點(diǎn)。：記錄護(hù)士簽全名。護(hù)理記錄分為一般病人和危重病人護(hù)理記錄單。：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期。：記錄時(shí)間具體到分鐘，填寫(xiě)方法同醫(yī)囑單。：記錄當(dāng)班護(hù)士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、采取護(hù)理措施后 病人的身心整體反映，病人及家屬對(duì)護(hù)理的需求； 向病人交代的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育評(píng)價(jià)等；、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫(xiě)三班護(hù)理記錄。、手術(shù)名稱(chēng)、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動(dòng)態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、拔引流管時(shí)間等）；病人思想、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。：，根據(jù)專(zhuān)科疾病護(hù)理特點(diǎn)確定 病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時(shí)間順序記錄，同時(shí)記錄采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)記錄客觀病情、護(hù)理行為及護(hù)理人員確實(shí)已經(jīng)做過(guò) 的事情。、責(zé)任護(hù)士查房對(duì)病情和病人健康狀況的分析及措施的意見(jiàn)，醫(yī)療會(huì)診意見(jiàn)等主觀資料不歸入護(hù)理病歷。，手術(shù)當(dāng)天需有術(shù)后護(hù)理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。，給予特殊治療、特殊檢查、特殊護(hù)理及病情變化的病人須寫(xiě)記錄。病人化驗(yàn)檢陽(yáng)性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護(hù)理措施須護(hù)理觀察的，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。，要寫(xiě)轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書(shū)寫(xiě)，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情、轉(zhuǎn)科時(shí)間。接收科室寫(xiě)接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評(píng)估情況、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及相應(yīng)護(hù)理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編。如原護(hù)理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時(shí)護(hù)理記錄按照時(shí)間順序排列。：書(shū)寫(xiě)記錄結(jié)束簽全名。（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄單用于醫(yī)生開(kāi)具特級(jí)護(hù)理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量、重點(diǎn)觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項(xiàng)目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項(xiàng)前打“√”。醫(yī)囑開(kāi)具特護(hù)的病人需制定護(hù)理計(jì)劃。：每天只填一次，由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫(xiě)新日期。：按實(shí)際時(shí)間填寫(xiě)，記錄時(shí)間須具體到分鐘，按24小時(shí)記錄。、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫(xiě)測(cè)量的數(shù)字，不寫(xiě)單位。：填寫(xiě)輸液、輸血、飲食等。：填實(shí)際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計(jì)）、半流質(zhì)、固體食物（以克計(jì)量）。：排出物名稱(chēng)，如：尿、大便、引流。：按實(shí)際出量記錄，大便記錄克數(shù)。，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。、24小時(shí)出入量，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類(lèi)統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填寫(xiě)“24小時(shí)總結(jié)”（不足24小時(shí)則總結(jié)、填寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫(xiě)數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。，出量和入量應(yīng)測(cè)量后分類(lèi)統(tǒng)計(jì)記錄，在項(xiàng)目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫(xiě)數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。：觀察護(hù)士每次記錄后簽全名。：根據(jù)專(zhuān)科需要觀察的特殊項(xiàng)目填寫(xiě)，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。、護(hù)理措施、效果欄記錄內(nèi)容：客觀記錄病人自覺(jué)癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等，提示下班觀察重點(diǎn)。：在書(shū)寫(xiě)記錄結(jié)束對(duì)應(yīng)行簽全名，記錄時(shí)間須具體到分鐘。：，發(fā)生病情變化隨時(shí)記錄。，寫(xiě)死亡記錄，需記錄病情變化時(shí)間及死亡時(shí)間，時(shí)間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當(dāng)班完成。，須改用一般護(hù)理記錄單，頁(yè)碼接上續(xù)編。如原危重護(hù)理記錄單有空白欄，必須在護(hù)理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。，病情變化及處理需記錄于護(hù)理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫(xiě)項(xiàng)目欄，表格中不需觀察的項(xiàng)目欄可以空白，記錄單頁(yè)碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開(kāi)始編碼，不同時(shí)間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。，當(dāng)班護(hù)士完成。書(shū)寫(xiě)格式：同一時(shí)間制定的多項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃，在第一行和最未一行寫(xiě)明日期、時(shí)間和簽名，中間用直線連接。頁(yè)碼單獨(dú)編號(hào)，從“1”開(kāi)始編碼。：疾病護(hù)理常規(guī)、分級(jí)護(hù)理級(jí)別，實(shí)施病情觀察、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的具體計(jì)劃措施，以及病人飲食、臥位、活動(dòng)、休息、環(huán)境管理等方面的具體實(shí)施計(jì)劃，計(jì)劃能落實(shí)并在護(hù)理記錄中可以體現(xiàn)。，需記錄護(hù)理計(jì)劃停止時(shí)間，根據(jù)計(jì)劃評(píng)價(jià)，病人相應(yīng)的情況或護(hù)理措施的實(shí)施及效果，進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，并簽名。病人死亡或自動(dòng)出院可不評(píng)價(jià)。 “+”外，其余全部用藍(lán)筆填寫(xiě)。如有藥物過(guò)敏史，記錄于術(shù)前情況欄。：皮試結(jié)果填寫(xiě)“—”，項(xiàng)目已做/有/是則打“√”，項(xiàng)目未做/無(wú)/否則打“X”。：如已用藥者，寫(xiě)明劑量及用法，如未用藥者，則寫(xiě)“無(wú)”。： X光片，如未帶則寫(xiě)“無(wú)”，帶入者則寫(xiě)明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實(shí)填寫(xiě)；帶入藥品則寫(xiě)明藥品名稱(chēng)與劑量。、接手術(shù)護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間填寫(xiě)年、月、日、時(shí)間（用24小時(shí)制）。，如核查情況符合則打“√”，不符合打“X”。．手術(shù)護(hù)理記錄單。：：指病人進(jìn)入手術(shù)間的時(shí)間；手術(shù)時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始切皮膚時(shí)間；按實(shí)際時(shí)間填寫(xiě)，記錄時(shí)間為24小時(shí)制，具體到分鐘。：術(shù)名稱(chēng)須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實(shí)后填寫(xiě)，如果同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)，以“①②③┄”表示。：“√”。術(shù)畢時(shí)間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時(shí)間；離室時(shí)間：指病人離開(kāi)手術(shù)間時(shí)間，按實(shí)際時(shí)間填寫(xiě)，記錄時(shí)間須具體到分鐘。采用24小時(shí)制。：填寫(xiě)搶救病人時(shí)的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護(hù)士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。：：填寫(xiě)具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點(diǎn)、關(guān)后核對(duì)如相符打“√”，不相符打“X”。“物品名稱(chēng)”空白欄。，器械、巡回護(hù)士需共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士在物品清點(diǎn)欄及時(shí)記錄并簽名。：、臂叢麻病人回室后測(cè)T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當(dāng)時(shí)、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測(cè)BP、P、R一次共四次。（一般護(hù)理記錄單或危重病人護(hù)理記錄單），一般護(hù)理記錄單每次填寫(xiě)監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測(cè)結(jié)果則另起一行記錄，依此類(lèi)推；。：回室后測(cè)量體溫一次，如測(cè)量的體溫超過(guò)38℃或術(shù)前體溫超過(guò)38℃的，按發(fā)熱常規(guī)處理。、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，年月日中間用短橫線隔開(kāi)，年份必須寫(xiě)4位數(shù)。無(wú)內(nèi)容填寫(xiě)可空白。：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。：記錄病人住院期間的簡(jiǎn)要治療和主要的護(hù)理措施、護(hù)理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時(shí)的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容前打“√”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)及個(gè)體差異填寫(xiě)。 ，楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。：填寫(xiě)月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫(xiě)明日期，中間用直線連接。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫(xiě)上日期。、對(duì)象、評(píng)價(jià)欄：在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)容內(nèi)打“√”。：縱行填寫(xiě)，簽全名，無(wú)法簽名者可按手印。 綜合ICU、NICU為無(wú)陪護(hù)病區(qū)，不需健康教育評(píng)估表。，并在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入科室若有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)向轉(zhuǎn)出科室提出修正要求。表格終末質(zhì)控由病人出院 或死亡的科室負(fù)責(zé)，如由病區(qū)轉(zhuǎn)入綜合ICU死亡的病人由原轉(zhuǎn)出病區(qū)負(fù)責(zé)終末 質(zhì)控?！熬G色通道”病人直接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU監(jiān)護(hù)，并在綜合ICU死亡的病人由綜合ICU完成所有的護(hù)理表格記錄及表格質(zhì)控。 急診病人收入院后立即送手術(shù)室手術(shù)的病人，術(shù)后如送ICU監(jiān)護(hù)，首次護(hù)理記錄由接收住院科室書(shū)寫(xiě)。（僅限于整體護(hù)理病區(qū)）（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，按頁(yè)碼倒置排列）（如未停止觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按頁(yè)碼倒排置于體溫表前） (或死亡)記錄 (按日期順序)，有手術(shù)的按下列次序排列： 術(shù)前小結(jié)(或討論)手術(shù)同意書(shū) 麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄(病危病重通知書(shū))(按會(huì)診日期先后排序)、治療或其它知情同意書(shū)(輸血同意書(shū)、貴重藥品使用同意書(shū))專(zhuān)科檢查表(如視野、聽(tīng)力和導(dǎo)管介入檢查等)特殊檢查報(bào)告單(按日期先后排序0 特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后排序)常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(按日期先后排序) 10..臨時(shí)醫(yī)囑單 11..送手術(shù)護(hù)理記錄 12..手術(shù)護(hù)理記錄單13..病人入院評(píng)估表 15..首次護(hù)理記錄16..護(hù)理記錄（包括一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單，均按時(shí)間順序編碼排列）(術(shù)前訪視術(shù)后支持評(píng)估表)(含外院有關(guān)病情摘錄的資料)第五篇：整體護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)格式整體護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)格式整體護(hù)理病歷包括三部分內(nèi)容。（即護(hù)理病歷首頁(yè)）：病人入院后護(hù)士通過(guò)與病人或家屬交談詢(xún)問(wèn)病史，護(hù)理查體和病情觀察，查閱門(mén)診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與病人疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：1．1．l病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。1．1．2入院診斷、收集資料時(shí)間。1．1．3護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。1．1．4生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。1．1．5病史摘要：簡(jiǎn)要途述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來(lái)的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。1．2護(hù)理記錄單（PIO）：是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過(guò)程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問(wèn)題）、I—intervention＜措施＞、O—oute＜結(jié)果＞。此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)溶為一體，更便于記錄、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，大家有過(guò)書(shū)寫(xiě)責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書(shū)寫(xiě)此護(hù)理記錄單應(yīng)該不難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：1．2．1書(shū)寫(xiě)格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫(xiě)年、月、日，另起一行空兩格開(kāi)始寫(xiě)患者入院第一天的情況、描寫(xiě)病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問(wèn)題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問(wèn)題及所采取的護(hù)理措施寫(xiě)上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。1．2．2護(hù)理病程記錄中。要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問(wèn)題，而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。比如小夜班護(hù)士記錄：6pm體溫高38℃，未做特殊處理，7Pm體溫達(dá)3 8． 5℃，遵醫(yī)囑肌肉注射地塞米松5毫克……．反復(fù)記錄數(shù)次病程。我們體會(huì)，交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。1．2．3記錄過(guò)程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長(zhǎng)晨間查房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù)理內(nèi)容要記錄。1．2．4護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問(wèn)題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的護(hù)理記錄，簡(jiǎn)要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病人康復(fù)的效果評(píng)價(jià)一下，或者是寫(xiě)明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有始有終，才顯得完善。1．2．5護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出人，以免引起法律糾紛。護(hù)理記錄單（PIO）是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價(jià)值，應(yīng)認(rèn)真記錄。出院指導(dǎo)同醫(yī)療病歷出院記錄格式，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導(dǎo)，右下角是護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士簽名。出院指導(dǎo)于病人出院前一天寫(xiě)好，一式二分（病人帶走一份），針對(duì)病人不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)。盡量具體化，不要只寫(xiě)原則性的文宇。要因人而異。不能千篇一律或模式化。書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷相關(guān)注意事項(xiàng)：3．1初寫(xiě)護(hù)理病歷，護(hù)士長(zhǎng)要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。3．2危重、搶救病人的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通病人根據(jù)情況記錄。3．3書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷以后，取消交班報(bào)告，減少重復(fù)勞動(dòng)，晨會(huì)交班用口述，重點(diǎn)要突出且有條理性。