【正文】 0 分 入院情況：患者主因腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天入院. 查體：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反應(yīng)遲鈍，查體合作。主持人范ХХ主任醫(yī)師總結(jié)：本病人診斷明確，搶救較為及時(shí)，處理得當(dāng)。王ХХ主任醫(yī)師：腦出血的治療一般分為三種：開顱手術(shù)，鉆孔引流和保守治療，要掌握好適應(yīng)癥，任何治療也不是千篇一律的，要和家屬溝通，避免糾紛的發(fā)生。以后遇到這種情況都要和家屬交代清楚，避免糾紛的發(fā)生。王ХХ主任醫(yī)師：患者為老年女性，有高血壓、心臟病及糖尿病等合并癥，麻醉及手術(shù)都有較大風(fēng)險(xiǎn)，在家屬同意的情況下，可以首選鉆孔引流，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，有心臟病史、糖尿病病史多年。 ХХХХХХХХ 醫(yī) 院死亡病例討論記錄姓名：韓ХХ 性別：女性 年齡： 63 科別： 腦外科 床號 ХХ 病案號：ХХХХ討論日期： 2007年 8月 25 日 15 時(shí) 30 分 地點(diǎn)：腦外科示教室主持人姓名：范ХХ 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：主任醫(yī)師 記錄人：蘭ХХ參加人員：姓 名： 專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 姓 名： 專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 王ХХ 主任醫(yī)師 張ХХ 主任醫(yī)師高ХХ 主任醫(yī)師 孫ХХ 副主任醫(yī)師焦ХХ 主任醫(yī)師 蘭ХХ 副主任醫(yī)師討論意見：孫ХХ 副主任醫(yī)師：患者女性73歲，于2007820入院，患者發(fā)病以來，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，有小便失禁，無抽搐發(fā)作。總結(jié)：經(jīng)各位主任分析討論，目前認(rèn)為患者淤血性脾腫大、脾功能亢進(jìn)、門脈高壓癥、肝硬化診斷明確。②根據(jù)患者脾大，血常規(guī)兩系減少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢診斷可成立。此病人脾大40年，一般情況良好，現(xiàn)在有側(cè)支循環(huán)開放，無出血，切脾有沒有必要？血液內(nèi)科郭XX主任醫(yī)師：①根據(jù)患者骨髓象檢查可除外引起脾大血液系統(tǒng)疾病。微創(chuàng)外科康xx主任醫(yī)師：可行腹腔鏡探查，探查卵巢、脾及周圍組織，但看血管有一定難度，應(yīng)先做血管造影。①腹部血管B超顯示，可做下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否有回流受阻的情況；②行腸系膜上動脈造影，看血管和門靜脈關(guān)系；③治療可行腸系膜上靜脈和下腔靜脈吻合。（3）CT報(bào)右側(cè)卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張，從婦科角度血流方向應(yīng)是左卵巢靜脈注入左腎靜脈，右側(cè)卵巢靜脈注入下腔靜脈，此病人有卵巢靜脈明顯擴(kuò)張，卵巢本身不大，右卵巢靜脈擴(kuò)張和右卵巢供血不清楚，可以在手術(shù)時(shí)探查卵巢。（2）引起CA125明顯增高原因①漿液性子宮內(nèi)膜癌②子宮內(nèi)膜異位癥③炎癥④正常大小卵巢癌綜合征。大網(wǎng)膜綜合癥主要表現(xiàn)腹痛尤以直立時(shí)腹痛為重，此患者無上述臨床表現(xiàn)。關(guān)于治療可行脾切除、脾腎分流術(shù)。（2）患者有節(jié)育手術(shù)史，術(shù)后可發(fā)生大網(wǎng)膜與腹腔臟器、腹膜或盆腔臟器粘連，血管可沿粘連的部位生長，形成遠(yuǎn)位側(cè)支循環(huán)，可能為該患者右側(cè)卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張的原因。脾大考慮與門脈海綿體樣變性和血栓形成有關(guān)，門脈海綿體樣變性和血栓形成是原發(fā)還是繼發(fā)，現(xiàn)在就不好確定了。放射科馮xx主任醫(yī)師：閱CT片，意見同CT報(bào)告。門脈血栓形成伴門靜脈海綿樣變引起門脈高壓導(dǎo)致脾大，不好解釋的有兩點(diǎn)①脾臟大小有動態(tài)變化；②食管靜脈曲張不明顯?；颊咂⒋?0年，至今一般情況好，腹水為陳舊血性，自出現(xiàn)血性腹水后脾臟曾一度縮小，且質(zhì)度變軟，自腹穿后腹水增長不快，近來查體脾臟較前又有增大趨勢。（10）胃鏡：食管靜脈輕度曲張？從目前患者檢查結(jié)果看，所涉及的器官系統(tǒng)較多，診斷尚不明確，提交各科會診。心臟超聲：左房輕大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。（7）血CA125600U/ML,腹水CA125800U/ML。（6）住院期間發(fā)現(xiàn)腹水，兩次均為血性；腹水常規(guī)：李凡他（＋），細(xì)胞數(shù)增多；腹水病理：間皮細(xì)胞增生，未見癌細(xì)胞。（4）查體：左肩皮膚可見一片狀淤斑；鞏膜輕度黃染；雙肺呼吸音清，心尖及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣3／6級雜音；腹軟，肝未觸及，脾于肋下4cm、質(zhì)硬，無移動性濁音，雙下肢無水腫。（2）發(fā)現(xiàn)脾大40年。 科主任：焦ХХ 記錄人：張ХХPХХХХХХХХ 醫(yī) 院手 術(shù) 記 錄姓名 ХХ 性別 女 年齡 27 科別 胃腸外科 床號 ХХ病案號 ХХХХХХ手術(shù)日期： 2007年 9月 12日 14 時(shí) 0分術(shù)前診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作術(shù)后診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者： 邢ХХ 助手： 范ХХ麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛ХХ 手術(shù)經(jīng)過（術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理）：麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口，長約8cm，依次進(jìn)腹，無明顯滲液，尋結(jié)腸帶找到闌尾，闌尾長10 cm， cm，充血，水腫，系膜肥厚，分段處理系膜，在距闌尾根部1 cm盲腸壁上行荷包縫合， cm處結(jié)扎闌尾， cm處切斷闌尾，用石碳酸、酒精、鹽水棉球擦拭殘端，將其埋入荷包內(nèi)，再“8”字縫合加固，查看系膜無出血，用紗布蘸干腹腔內(nèi)滲液，清點(diǎn)器械、紗布無誤，關(guān)閉腹膜，沖洗切口，依次關(guān)腹。防范措施：采用顯微手術(shù)方式，應(yīng)用顯微鏡在術(shù)中仔細(xì)操作，盡可能減少副損傷。防范措施：盡可能先阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，妥善止血，以減少腫瘤切除過程中的出血量。馬ХХ 主任醫(yī)師：腫瘤大，術(shù)中有可能損傷小腦及神經(jīng)組織，導(dǎo)致術(shù)后頭暈及共濟(jì)失調(diào)加重，語言障礙及吞咽困難等，防范措施：在顯微鏡下仔細(xì)操作，可先行瘤內(nèi)分塊切除減壓，最終腫瘤全切或次全切。 郭ХХ 副主任醫(yī)師：腫瘤較大與腦干密切相連，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡操作，可能手術(shù)時(shí)間較長，容易造成顱內(nèi)感染。 手術(shù)方案： 枕下正中入路 腫瘤切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)化驗(yàn)檢查 心電圖 胸片等 向家屬交代病情可能出現(xiàn)的意外及防范措施：劉ХХ 主治醫(yī)師：患者為青年女性，身體狀況良好，無明顯手術(shù)禁忌征，但是腫瘤巨大，手術(shù)時(shí)間較長，全麻插管可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的可能，預(yù)防措施：適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。：青年女性，一般情況好，心肺及肝腎功能未見異常。 住院醫(yī)師或值班醫(yī)師簽全名 學(xué)習(xí)好幫手ХХХХХХХХ 醫(yī) 院術(shù) 前 討 論 記 錄姓名ХХХ 女性 年齡 21 科別 腦外 床 ХХ病案號ХХХХХХ討論時(shí)間： 2007 年 9 月 13 日 10 時(shí)30分 地點(diǎn)：腦外科示教室參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)： 焦ХХ 主任醫(yī)師 耿ХХ 主任醫(yī)師馬ХХ 主任醫(yī)師 郭ХХ 副主任醫(yī)師盧ХХ 副主任醫(yī)師 劉ХХ 主治醫(yī)師張ХХ 住院醫(yī)師手術(shù)指征：：患者有頭暈，走路不穩(wěn)癥狀。給予保肝、利尿、抗感染、降氨等治療?；颊卟∏樵试S情況下再作腹部B型超聲波、肝CT和胃鏡檢查，以取得門脈高壓的證據(jù)和進(jìn)一步除外肝癌。診療計(jì)劃：① 首先查血常規(guī)，肝炎標(biāo)志物檢測、HBVDNA、肝功能、凝血Ⅱ號、AFP、腎功及血清電解質(zhì)、腹水常規(guī)、腹水培養(yǎng)、以了解病因、病毒復(fù)制情況；肝功受損情況；有否肝癌可能，排除是否為感染性腹水；若腹水為血性送病理查找癌細(xì)胞。結(jié)核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血癥，抵抗力低，腹水結(jié)核菌感染率較常人高；癌性腹水：懷疑有原發(fā)性肝癌者應(yīng)注意與癌性腹水鑒別。肝性腦病 依據(jù)：①有乙型肝炎 肝硬化失代償?shù)幕A(chǔ)；②肝功受損的表現(xiàn)；③有感染誘因（腹膜炎）；④近期出現(xiàn)的精神癥狀（精神萎靡，反應(yīng)遲鈍）；⑤撲翼樣震顫陽性。初步診斷：肝硬化失代償期 依據(jù)：①乙型肝炎病毒感染的證據(jù)(乙肝五項(xiàng)“大三陽”)；②有肝