【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 必須有術(shù)前病例討論記錄、登記。二、三級(jí)（類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級(jí)（類）手術(shù)全科討論。在討論記錄本上詳細(xì)記錄，有時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結(jié)論性內(nèi)容。、型號(hào)、廠家，并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上。5）下輸血醫(yī)囑：①輸血當(dāng)日有單獨(dú)記錄，內(nèi)容包括輸血指征（適應(yīng)癥），輸血成分、量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)以及可能產(chǎn)生的不良后果，輸血中、輸血結(jié)束后有何反應(yīng)。②輸血前要有血型檢查申請(qǐng)單（放在血庫(kù)或檢驗(yàn)科）（需制定血型檢查申請(qǐng)單），臨床輸血申請(qǐng)單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。③患者簽輸注血液、血制品知情同意書或有授權(quán)委托書。項(xiàng)目填寫齊全，特別是輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（院感8項(xiàng)）。④開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請(qǐng)單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。6）下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑①用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術(shù)或操作標(biāo)題。②同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。③操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)。④操作后記錄操作過(guò)程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。⑤有患者簽名的知情同意書或授權(quán)委托書。⑥心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報(bào)審批后方可實(shí)施。⑦在首頁(yè)背面及院總表上做一次填一次。醫(yī)囑記錄1）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后（即第三個(gè)字上）重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時(shí)間并簽名。3）若有一行未寫完，書寫第二行時(shí)后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。4）若有數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時(shí)間、簽名，余項(xiàng)不用以“168?！睒?biāo)記。5）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書寫，不另起一頁(yè)；重整醫(yī)囑時(shí)應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期，時(shí)間，并簽名。6）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)兩張應(yīng)及時(shí)整理，仍按順序抄錄護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈兀綦x種類、飲食、體位、陪客，然后按時(shí)間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。出院記錄1)病人出院前24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄。2)有出院醫(yī)囑。3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。4)出院記錄內(nèi)容，主要是住院診治過(guò)程，做過(guò)何種重大檢查，手術(shù)方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項(xiàng)，隨訪或復(fù)診時(shí)間要明確，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。5)由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。院感表要求入院后24小時(shí)內(nèi)填寫楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時(shí)在表中“□”內(nèi)打“√”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會(huì)陰切開，各種穿刺，靜脈切開等，非手術(shù)傷口類型不填，所有操作都要填入。其他內(nèi)容1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項(xiàng)醫(yī)療文書按規(guī)定編頁(yè)標(biāo)識(shí)，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。2）編頁(yè)序：①醫(yī)生負(fù)責(zé)入院病歷頁(yè)序排列、病程錄頁(yè)序排列、輔助檢查粘貼單排列頁(yè)序②護(hù)士排列體溫單，各種有關(guān)護(hù)理記錄單頁(yè)序③整份病歷頁(yè)碼及總頁(yè)碼由病案室排列。三、首頁(yè)填寫要求衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知《衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)文》規(guī)定書寫凡欄目中有“□”的應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填入適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容，填寫“”，如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“”不得空項(xiàng)。搶救“_”次，成功“_”次，若未進(jìn)行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“”。入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師做的最后診斷，要寫全名。主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。出院情況：出院五種情況按部標(biāo)分別用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)性。疾病診斷按ICD—10分類編碼。手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。共123空格（住院費(fèi)用欄20）醫(yī)療信息103空格四、病歷排列順序，編頁(yè)住院病歷排列順序1)體溫單（逆序）編頁(yè)由護(hù)理部書寫。2)醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（逆序）編頁(yè)由醫(yī)師書寫。3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞?，下同）編?yè)由醫(yī)師寫。4)入院病歷。5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁(yè)由醫(yī)師寫）6)特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等）。7)會(huì)診單。8)危重患者護(hù)理記錄。（編頁(yè)由護(hù)理部寫）。9)檢驗(yàn)報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫）10)其他檢查報(bào)告單（編頁(yè)由醫(yī)師寫）與病歷紙等大小的檢查報(bào)告單（編頁(yè) 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁(yè) 由醫(yī)師寫）。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表。住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。出院記錄。病歷首頁(yè) 門診病歷。16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會(huì)診單前放置。是護(hù)理部增加的護(hù)理表格，均放在護(hù)理記錄內(nèi)。以往住院病歷。歸檔病歷排列順序（編頁(yè)同住院現(xiàn)病歷）1)病歷首頁(yè)2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）5)病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7)會(huì)診單8)危重癥護(hù)理記錄（順序）9)檢驗(yàn)報(bào)告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表 住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 死亡病人門診病歷編頁(yè)：整個(gè)病案編頁(yè)由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁(yè)左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁(yè)數(shù)，在病歷每頁(yè)紙正面的右上角注明該頁(yè)序號(hào)五、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲級(jí)病歷，大于70分而小于85分為乙級(jí)病歷；≦70分為丙級(jí)病歷，甲乙級(jí)病歷為合格病歷。丙級(jí)病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評(píng)分，門（急）診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≧8分為合格病歷。有下列情況之一，即為丙級(jí)病歷： 1)死亡病歷無(wú)死亡討論。2)無(wú)出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3)無(wú)醫(yī)囑單4)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄單。5)一類（級(jí)）及一類（級(jí)）以上無(wú)麻醉記錄單，（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品等記表。6)病?；颊邿o(wú)特護(hù)記錄單。7)病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。六、病歷中需使用紅筆處：凡藥物過(guò)敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物名稱。合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。醫(yī)囑需要取消時(shí)，用紅筆在第二個(gè)字后第三個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣，臨時(shí)醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。上級(jí)醫(yī)師查房記錄，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅筆或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。搶救無(wú)效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書寫。特殊診療項(xiàng)目不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明項(xiàng)目名稱。病程記錄中的“術(shù)前小結(jié)”，不另立專頁(yè)，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)后病程記錄不另立專頁(yè)，在日