【正文】 ，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 醫(yī)患溝通記錄 術(shù)后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內(nèi)容入院記錄1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時(shí)間。2)現(xiàn)病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。應(yīng)描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑦與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段描述。4)個(gè)人史、婚育史：男女患者均要填寫。7)?？魄闆r是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個(gè)可能性較大病名作為參考。2)日常病程記錄：首先表明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病人出院前24小時(shí)內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關(guān)出院內(nèi)容的記錄。5)手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估。1）下病危醫(yī)囑：①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。③有危重病討論記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實(shí)填寫。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。③請外院會診報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，必須有科主任審簽。由主治醫(yī)師以上審簽。一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn)。二、三級（類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級（類）手術(shù)全科討論。項(xiàng)目填寫齊全，特別是輸血前有關(guān)檢查結(jié)果（院感8項(xiàng)）。③操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)。⑦在首頁背面及院總表上做一次填一次。4）若有數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時(shí)間、簽名，余項(xiàng)不用以“168。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。4)出院記錄內(nèi)容，主要是住院診治過程，做過何種重大檢查，手術(shù)方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項(xiàng)，隨訪或復(fù)診時(shí)間要明確，康復(fù)指導(dǎo)意見明確。其他內(nèi)容1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項(xiàng)醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標(biāo)識，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。輸血欄中未輸用“”。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。共123空格（住院費(fèi)用欄20）醫(yī)療信息103空格四、病歷排列順序，編頁住院病歷排列順序1)體溫單（逆序）編頁由護(hù)理部書寫。5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉(zhuǎn)科及接收記錄，階段小結(jié)，交接班記錄，術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁由醫(yī)師寫）6)特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查記錄即手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)護(hù)理記錄等）。9)檢驗(yàn)報(bào)告單（編頁由醫(yī)師寫）10)其他檢查報(bào)告單（編頁由醫(yī)師寫）與病歷紙等大小的檢查報(bào)告單（編頁 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁 由醫(yī)師寫）。病歷首頁 門診病歷。歸檔病歷排列順序（編頁同住院現(xiàn)病歷）1)病歷首頁2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）5)病程記錄（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內(nèi)容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7)會診單8)危重癥護(hù)理記錄（順序）9)檢驗(yàn)報(bào)告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表 住院病歷質(zhì)量評定表 死亡病人門診病歷編頁：整個(gè)病案編頁由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應(yīng)注明該份病歷 總頁數(shù)，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)每份出院歸檔病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲級病歷，大于70分而小于85分為乙級病歷；≦70分為丙級病歷，甲乙級病歷為合格病歷。3)無醫(yī)囑單4)一類（級）及一類（級）以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄單。六、病歷中需使用紅筆處：凡藥物過敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。病程記錄中的“術(shù)前小結(jié)”，不另立專頁，在日期和時(shí)間后同行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。1死亡病例一律用紅筆填寫出院記錄，并在出院時(shí)情況欄內(nèi)寫明死亡原因及尸檢結(jié)果。特級護(hù)理：，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者（CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。眾所周知，病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷的書寫規(guī)范值得全院醫(yī)療工作者重視。重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2015年03月13日第五篇：病歷書寫規(guī)范名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9病歷書寫規(guī)范一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。（四）工作程序門診病歷書寫規(guī)范（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫規(guī)范（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)學(xué)術(shù)語的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。⑦上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。①長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再復(fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。②長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。2）申請醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽