【文章內容簡介】 寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。9）中藥醫(yī)囑應寫明具體藥物名稱及劑量。10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。12）醫(yī)囑一經開出，不得涂改。13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據實際治療補記醫(yī)囑。（3）長期醫(yī)囑單。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。③醫(yī)囑內容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉科或出院等。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。⑥重開醫(yī)囑。1）手術后或轉科后必須重新開具長期醫(yī)囑。2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。（4）臨時醫(yī)囑單。①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。③醫(yī)囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項目內不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質量評價①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。輔助檢查（1）輔助檢查申請單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。①檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。②檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。4）臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標準： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第四篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。？答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內容。？注意事項？答：內容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內容需逐項填寫，不可空缺。？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序寫。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。？答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關于病因，醫(yī)師應根據疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質、范圍、程度，避免漏診、誤診。病癥（1）特點：包括部位、性質、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內容。診治經過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關的陰性資料。病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結果、化驗結果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術語準確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。⑷、轉入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結果、入院診斷、診療經過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結果轉科診斷和轉科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關住院