【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫(xiě)的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱(chēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名），注明職稱(chēng)及修改時(shí)間。名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書(shū)，可單頁(yè)打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中。《治療方法選擇知情同意書(shū)》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書(shū)》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄，并將診斷的病名及證侯類(lèi)別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書(shū)寫(xiě)需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)。4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿(mǎn)1月、2月、3月……時(shí)書(shū)寫(xiě)。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)。①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。②醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。5）藥名書(shū)寫(xiě)使用規(guī)范的藥品中文通用名稱(chēng)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)；同一藥品名稱(chēng)不得中英文混寫(xiě)，不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫(xiě)。6）藥名后寫(xiě)出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫(xiě)符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫(xiě)小數(shù)點(diǎn)和“0”。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱(chēng)及劑量。10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書(shū)寫(xiě)一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書(shū)寫(xiě)；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書(shū)寫(xiě)用法。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。12）醫(yī)囑一經(jīng)開(kāi)出，不得涂改。13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再?gòu)?fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服用藥，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書(shū)寫(xiě)與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。⑥重開(kāi)醫(yī)囑。1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。2）重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑。⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。②醫(yī)囑格式：開(kāi)具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。⑤臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。2）藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫(xiě)明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書(shū)寫(xiě)“+”。3）某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書(shū)寫(xiě)每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。5）出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。③各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無(wú)不規(guī)范用詞（%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無(wú)中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單①患者門(mén)診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門(mén)診號(hào)）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專(zhuān)用紙左邊。參考文件?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門(mén)：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門(mén)：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2013病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 ? 答：⑴、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；⑵、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；⑶、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文；⑷、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任；⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷； ⑻、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； ⑼、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。？答：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。？注意事項(xiàng)？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄時(shí)間。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫(xiě)市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫(xiě)部職別，具體到部隊(duì)番號(hào)及身份；地方人員填寫(xiě)與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫(xiě)居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般12句（不超過(guò)5個(gè)癥狀），20字左右。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時(shí)間?？勺鲋髟V的有：感覺(jué)異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個(gè)系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。可用診斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。同時(shí)滿(mǎn)足上述三個(gè)條件時(shí)可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑸、文字必須?jiǎn)明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無(wú)關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見(jiàn)病因進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，確實(shí)無(wú)病因可尋，應(yīng)有疾病常見(jiàn)病因的詢(xún)問(wèn)記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢(shì)、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無(wú)常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對(duì)制定診療計(jì)劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。診治經(jīng)過(guò)（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過(guò)避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。病后一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對(duì)搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等）的整理記錄，詳細(xì)記錄發(fā)病到本次就診時(shí)疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過(guò)程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性及陰性癥狀的描述。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時(shí)間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時(shí)主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求