【文章內(nèi)容簡介】 理者，不能單純的憑著經(jīng)驗來管理，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)、不斷探索、不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現(xiàn)代管理學(xué)理論知識和方法解決護理管理工作中的實際問題。通過此次學(xué)習(xí)，我會根據(jù)醫(yī)院實際情況，將所學(xué)的新理念和新知識運用到實際工作中去，帶領(lǐng)自己的團隊，切實圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍天！為我們的護理工作的進步而努力！第三篇：中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范一、中醫(yī)整體護理病歷在現(xiàn)代護理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。護理病歷以藍鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不用符號代替文字,符合護理文件書寫的一般規(guī)則。二、入院評估表眉欄（1）職業(yè)如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。主訴及簡要病情（1）主訴簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。（2）簡要病情另起一行。①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。③既往史包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護理診斷，各項內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其他欄內(nèi)描述清楚。心理社會評估：沒有符合的項目可以不選擇，空格按要求填寫。3歲以下患兒可空項。入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護士長要求在72小時審閱完畢。三、護理診斷/問題項目表（附表9）根據(jù)患者入院評估，參照標(biāo)準(zhǔn)護理計劃，按急重為主的順序，將患者的護理診斷/問題列入“護理診斷/問題項目表”。中醫(yī)護理診斷（護理問題）（1）概念診斷就是對病因、病癥進行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護理診斷是護理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進行辨證分析，是選擇施護措施達到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。（2）要求①護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。②護理診斷應(yīng)表達完善準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。③在書寫相關(guān)因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。例如：皮膚完整性受損（與強迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對（與護士未及時翻身、組織受壓有關(guān)）錯④護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護理診斷應(yīng)體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護理診斷。2 護理評價（1）對每個護理診斷/問題實施相應(yīng)的護理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。（2）護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。四、護理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護理記錄單相同（附表6）。五、出院評估表(附表10)出院評估出院評估是患者在住院期間責(zé)任護士按中醫(yī)護理程序?qū)颊邔嵤┱w（全身心）護理過程的總結(jié)，也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。其內(nèi)容包括患者對本病的認(rèn)知度、護士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。出院指導(dǎo)患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實施整體護理的一項內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者病情的不同特點，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學(xué)提供素材。實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護理措施切實可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。中醫(yī)護理病歷書寫要求評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項：每季上交的護理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護病種來書寫。入院評估表：（1）注意認(rèn)真檢查是否填寫齊全，避免漏項。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術(shù)語或中西醫(yī)術(shù)語描述。（3）患者入院后48小時內(nèi)交給護長審閱。護理診斷：（1）要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問題。（2）提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。（3）提護理問題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護理問題不能少。（4）提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。（5）提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應(yīng)，通過護理措施可以解決的（6）護理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護特點，必要措施不能遺漏。（7）護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時間、地點、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。健康教育記錄表：（1）健康教育應(yīng)及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及時記錄。（2）每項指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開藥，應(yīng)及時作用藥指導(dǎo)）。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。