病歷書寫的內(nèi)容及要求(編輯修改稿)
2024-09-11 23:11 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 肺部 、 心臟 、 血管 ） ， 腹部 ， 直腸肛門 ， 外生殖器 ， 脊柱 ， 四肢 ， 神經(jīng)系統(tǒng)等 (十二 )實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 (十三 )摘要 (十四 )初步診斷 (十五 )簽名 (書寫者簽名 ， 注明完成時(shí)間 。 ) 一、住院病歷 (十六 )入院記錄 （ 表格式住院病歷 ） ? 是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式 ， 要求重點(diǎn)突出 ， 簡(jiǎn)明扼要 ， 在病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 ，因搶救危重患者 ， 未能及時(shí)書寫的 ， 應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明 。 主訴 、 現(xiàn)病史與住院病歷相同 。 其他：既往史 、 個(gè)人史 、 月經(jīng)生育史 、 家族史及體格檢查可簡(jiǎn)要記錄 ， 不必書寫系統(tǒng)回顧及摘要 ， 我院的表格式住院病歷體現(xiàn)各科的特點(diǎn) 。 一、住院病歷 格式及內(nèi)容 二、 病程記錄 是書寫入院記錄之后 ， 對(duì)病人在整個(gè)住院期間病情演變 、 轉(zhuǎn)歸及診治過(guò)程的連續(xù)性記錄 。要求：內(nèi)容真實(shí)可靠 ， 記錄要及時(shí)準(zhǔn)確 。 重點(diǎn)突出 ， 前后連貫 ， 不要記成流水帳 。 要記錄對(duì)病情的分析判斷 、 預(yù)后的估計(jì)及反映診療計(jì)劃等內(nèi)容 。 （ 一 ） 首次病程記錄 : 是指病人入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 ， 在病人入院 8小時(shí)內(nèi)完成 ， 上級(jí)醫(yī)師在 24小時(shí)內(nèi)簽改 。 內(nèi)容要求： ? 記錄患者姓名 、 性別 、 年齡 、 入院時(shí)間及經(jīng)治或值班醫(yī)師診視時(shí)間 （ 記錄到分鐘 ） ；敘述主訴 ，高度概括最主要的癥狀 、 體征及輔助檢查結(jié)果 ，重點(diǎn)突出 （ 而非照抄入院記錄中現(xiàn)病史及體格檢查結(jié)果 ） 。 ? 作出初步診斷 ， 診斷依據(jù)及鑒別診斷；如暫時(shí)不能作出初步診斷 ， 應(yīng)書寫擬診討論 ， 不必再書寫診斷依據(jù)及鑒別診斷 。 ? 為明確診斷及鑒別須行的相關(guān)檢查及其目的 。 ? 根據(jù)病人入院時(shí)的情況擬定的診療計(jì)劃 。 二、 病程記錄 （ 二 ） 日常病程記錄 內(nèi)容要求 : ? 病人自覺(jué)癥狀 ， 情緒 、 心理狀態(tài) 、 飲食 、 睡眠 、 大小便等 ， 根據(jù)病情針對(duì)性記錄 。
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