精神科病歷書寫的要求及示例doc(編輯修改稿)
2024-08-14 12:33 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 否協(xié)調(diào)。（4）情感反應(yīng)的穩(wěn)定性和深刻性如何。（1）意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。主要了解病人病后的行為及其動(dòng)機(jī)。（2）行為和動(dòng)作。有無奇特行為 、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作、強(qiáng)迫動(dòng)作等。并注意有無沖動(dòng)、毀物、自殺等行為。 確定有無自知力或部分自知力，主要依據(jù)：(1) 詢問患者能否認(rèn)識(shí)到自己的病態(tài)表現(xiàn)。（2）患者對(duì)病態(tài)表現(xiàn)的分析評(píng)判能力是否完整和深刻，以及對(duì)治療的態(tài)度。二、 示例 入院記錄姓名：李xx 出生地：山東省濱州市性別：女 職業(yè)：工人年齡：52歲 入院日期：20150621,10:00民族：漢 記錄日期：20150621,12:20婚姻：已婚 病史陳述者：患者配偶主訴：耳聞人語(yǔ)，被迫害妄想25d，總病程三年?，F(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意，逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她，往其飯菜里投毒，進(jìn)而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風(fēng)有問題，到處惡意中傷她，而且當(dāng)面能聽到。與鄰居、同事關(guān)系緊張，因恐懼別人投毒害死，遂于2年前主動(dòng)要求病退在家。25d前病人感覺被人迫害妄想增強(qiáng)，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽器，隨時(shí)監(jiān)控自己的行為，而且聽?zhēng)о従影炎约旱碾[私向大眾傳播，造謠中傷，挑撥自己與丈夫的感情，并且鄰居把監(jiān)控到自己的行為擴(kuò)大向公安局匯報(bào)，公安局要來抓她，患者處于驚恐狀態(tài)，懷疑公安局要找醫(yī)生在她腦子里植入一套設(shè)備改變其思想行為。家屬發(fā)現(xiàn)患者行為語(yǔ)言有異常而送來本院就診。患者自發(fā)病來飲食、大小便無異常，睡眠稍差，無自殺、沖動(dòng)和傷人行為。既往史：既往身體健康，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。無“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史，無驚厥、昏迷、抽搐史。個(gè)人史：生于原籍，18歲中專畢業(yè)后分配來青島，無外地居住史。無飲酒嗜好。27歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。一子身體健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上。一直在單位從事會(huì)計(jì)工作，工作能勝任。月經(jīng)史：現(xiàn)月經(jīng)仍規(guī)律。病前性格：內(nèi)向，無其他特殊嗜好。家族史：父親與10年前因 “心肌梗死”病故。母親健在。否認(rèn)有家族性遺傳病史。家庭成員：母：王xx，健在弟：李xx，48歲，銀行職員，性格開朗。丈夫：劉xx，54歲，工廠技術(shù)員，健康，性格內(nèi)向溫和。子：劉x，青島大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，健康，性格開朗。 體格檢查℃ 脈搏80/
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