康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求doc(編輯修改稿)
2025-08-14 03:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。9．體格檢查（1）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)（自上往下）循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部（眼、耳、鼻、咽喉）及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。（3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。（4）?？扑姡瑧?yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10．初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意：疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如： 腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期）， 右側(cè)肢體偏癱 、混合性失語、 ADL部分依賴 高血壓病（3級 極高危） 診斷書寫應(yīng)符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和統(tǒng)一編碼。 主要記錄內(nèi)容順序是：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)（近期、遠(yuǎn)期）、診療計劃
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