【文章內容簡介】 按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n ——臨床化學、免疫、微生物、輸血前5項檢查報告單及其他檢驗報告單，按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n ——輸血申請單、交叉配血單按日期先后順序呈疊瓦狀，自上而下整齊粘貼于化驗單專用粘貼紙。n 18. 使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷，必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本?？?、專病的全部內容，經省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。（一）入院記錄書寫規(guī)范及要求n 入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。n 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。n 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣（發(fā)病節(jié)氣指急性疾病發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作時的節(jié)氣。如慢性疾病并無明顯急性發(fā)作，則記錄入院時發(fā)病節(jié)氣）、病史陳述者。1）主訴的書寫要點n 主訴：患者就診的最主要原因，包括癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。要求重點突出，高度概括，簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。除特殊情況外，一般不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。主訴應能導致第一診斷，原則上不得超過20個字。n 主訴常見的錯誤：n （1）疾病名稱代替主訴——如：“乳頭神經纖維瘤緩慢增長20年” 。n （2）主訴記錄不全，未能真實反映病情：“呼吸急促4小時”，（從病歷內容記錄看）應有“神志昏迷”而無記錄。n （3）主訴與現(xiàn)病史記錄不一致——主訴“發(fā)熱3天”，現(xiàn)病史“無惡寒發(fā)熱” n （4）主訴與現(xiàn)病史發(fā)病時間記錄不一致—主訴“8年”，現(xiàn)病史“15年” n （5）主訴： “包莖17年”（“患者16歲”）n （6）主訴描述不完整，缺解剖部位記錄—“便時便后疼痛1年”腹痛？肛門痛？描述不完整 。n （7）主訴不能導致第一診斷—主訴“肛周腫痛流膿4周”（本次住院住肛腸科治療），主要診斷應為“肛周膿腫”或“克羅恩病性肛周膿腫”而不是單純“克羅恩病”。 n （8）主訴與體檢記錄不一致—主訴“肛周腫痛流膿4周”，體格檢查并未提示肛周流膿及腫痛 n （9）主訴不能導致第一診斷—“右腿疼痛、麻木、活動不利加重一年”，第一診斷“高血壓病” n （10） 主訴不能導致第一診斷：“胸骨后疼痛5月余”——。主要診斷應為“冠心病” 2）現(xiàn)病史書寫要點n 現(xiàn)病史：圍繞主訴進行描述。主要內容應包括：：患病時間、發(fā)病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。n ：應包括主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間及程度。n ：包括起病后病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉，緩解或加重的因素等。n ：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。n 。n ：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，藥物劑量及效果。n ：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠等情況。n ，雖年代久遠亦應包括在內。n ，雖與本次疾病無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。n ，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。 n 中醫(yī)問診發(fā)病以來一般情況：十問歌（一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗）簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 3）既往史書寫要點n 既往史：系統(tǒng)、全面地記錄患者過去的健康和疾病情況。包括既往（１）一般健康狀況、（２）疾病史、（３）傳染病史、（４）預防接種史、（５）手術史、（６）外傷史、（７）輸血史、（８）致敏藥物及食物等名稱及其表現(xiàn)等。（９）過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內分泌及代謝系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)）4）個人史書寫要點n 個人史：（1）患者的出生地及經歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)。n （2）居住環(huán)境和條件。n （3）生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點。n （4）過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質、傳染病接觸史等。n （5）其他重要個人史，如有無冶游史，性病史。5）婚育史書寫要點n 婚育史：記錄結婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應述明死亡原因及時間。女性患者要記錄經帶胎產情況。生育情況按下列情況寫明：足月順產數(shù)—早產數(shù)—流產或人流數(shù)—存活數(shù)。計劃生育措施。n 月經史：（記錄格式） 每次行經天數(shù)n 月經初潮年齡末次月經時間（或閉經年齡） 經期間隔天數(shù)6）家族史書寫要點n 家族史：記錄直系親屬（父母、兄弟、姐妹、子女）和與本人生活密切相關的親屬健康狀況。病故者應寫明死亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤、高血壓病、心臟病、糖尿病、血友病、精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄。n 家族中有無“結核”、“肝炎”、“性病”等傳染性疾病。不能寫“無特殊記載”。7）望、聞、切診書寫要點n 望、聞、切診: 記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 n 四診概要：簡明扼要綜合記錄中醫(yī)望、聞、問、切四診資料，提示中醫(yī)病、證的診斷依據(jù)，并由此能導致中醫(yī)的病、證診斷。 8）體格檢查書寫要點n 體 格 檢 查n T： ℃， P： 次/分， R： 次/分， BP / mmHgn 一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味。n 皮膚、黏膜及淋巴結：皮膚、黏膜、淋巴結。n 頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。n 頸項：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動靜脈。n 胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。n 腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。n 二陰及排泄物：具體n 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。n 神經系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。9）?？茩z查書寫要點n 專科檢查（在居中位置另立專行）：應當根據(jù)各?？铺攸c進行書寫。10）輔助檢查書寫要點n 輔助檢查：指采集病史時已獲得的本院及外院的與診斷相關的實驗室及器械檢查結果，包括患者入院后24小時內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查，X線，心電圖、超聲波、肺功能、內窺鏡、CT、血管造影、放射性核素等檢查。記錄時應寫明檢查日期，并寫明檢查的醫(yī)療機構名稱。11）診斷書寫要點n 診斷n 診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病并列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。主要診斷正確率應達到100%（衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標準要求）。n （入院時）對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因、也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核”？n 中醫(yī)診斷：n 疾病診斷：包括主要疾病和 其他疾病。n 證候診斷：包括相兼證候，當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷證候n 初步診斷:n 住院醫(yī)生或以下醫(yī)生書寫的住院病歷，入院時的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側，并簽名。n 入院診斷：n 住院后主治醫(yī)生及以上醫(yī)生第一次檢查患者所確定的診斷為“入院診斷”，入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷。不需重復書寫入院診斷。n 修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）n 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應用紅筆做出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫(yī)師簽名；同時于病程記錄中寫明其依據(jù)。12）主要診斷書寫要點n 主要診斷：*指患者住院過程中對身體健康危害最大（重?。?花費醫(yī)療資