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正文內(nèi)容

醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)

2025-08-13 21:58 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 屈曲伸展髖屈曲伸展外展內(nèi)收外旋內(nèi)旋直腿抬高膝屈曲伸展踝背伸曲外翻內(nèi)翻等速運動儀測定:測定的肌肉 ;1)力矩:伸肌 Nm;屈肌 Nm;2)ROM: ; 3)最佳用力角度 ;4)伸屈肌力矩比 ; 5)峰力矩/體重比 ;6)爆發(fā)力(TAE) W; 7)肌肉做功量: W;8)耐力比 %; 9)重力效應(yīng)力矩(GET) Nm;(1)脊柱1)外形:正常、前/后凸、左/右凸、其他 ;2)Cobb角 ;脊椎側(cè)彎分型 ;3)骨折:部位 ;性質(zhì) ; 內(nèi)固定物: ; 外固定物: ;4)穩(wěn)定性:穩(wěn)定、不穩(wěn)定(在下面的虛線欄內(nèi)穩(wěn)定填“√”,不穩(wěn)定填“”) 上頸椎 ; 頸椎 ; 胸腰椎 ;(2)脊髓 1)損傷水平 (四肢癱/截癱) 2)骶反射:球海綿體反射:(+ )肛粘膜皮膚反射:(+ )肛指診反射:(+ )恥骨上輕叩反射:(+ )3)損傷性質(zhì): (完全性/不完全性)4)不完全性損傷的Frankle分級:(A,B,C,D,E) 5)不完全性損傷的類型:(前索綜合征、中央索綜合征、后索綜合征、BrownSeguard型)6)運動指數(shù)評分:美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)的MIS評分(P1434) 左: 分;右: 分;合共: 分7)感覺指數(shù)評分:ASIA的SIS評分 左: 分;右: 分;合共: 分8)療效評定 四肢癱:優(yōu)、中、差截 癱:優(yōu)、中、差 Sheikh軀干控制測定: 分;(1)疼痛:簡式MPQ( P1167):痛分級指數(shù)(PRI):總分 感覺分 ; 情緒分 ;目測類比定級( VAS);相當(dāng)于最大痛值的 %; 現(xiàn)有痛強度( PPI):0、5(2)痙攣:修訂的Aschworth分級Aschworth部位Aschworth(ADL)能力(1)一般殘疾:一般殘疾: l)PADL:Barthel指數(shù),評分 ,印象:ADL能力:(差、中、良、正常)2) IADL:FAQ(P349),評分 ,印象:(正常、不正常)(2)四肢癱:四肢癱功能指數(shù)( QIF),評分 ,印象:(正常、不正常)(3))老年患者:理論達到目標( TAG),評分 ; 印象:達到正常同年齡人值的 %(1)神智:①昏迷時間 ;②GCS分:(≤9113 15) ③PTA (min、hr、d、w) 印象:(輕度損傷、中度損傷、重度損傷)(2)RLA認知功能水平分級:(工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)(3)簡易精神狀態(tài)檢查( MMSE):評分 ;印象:(正常、精神損傷、癡呆)(4)認知功能篩查(CCSE):評分 ;印象:(正常、廣泛智力損傷)(5)WAIS:VIQ ; PIQ ;TIQ 。(6)智力重要因素單項檢查:注意力:(正常、異常);記憶力IQ ;觀察力IQ ;想象力IQ ;思維能力IQ ;(7)HRB神經(jīng)心理學(xué)檢查:腦損傷指數(shù)(DQ) ;印象:(正常、輕損傷、中度損傷、重度損傷)(8))抑郁與焦慮聯(lián)合評定(HAD):抑郁分 ;焦慮分 ;印象:抑郁:(無、可疑、肯定);焦慮:(無、可疑、肯定)(9)性格評定:1)EPQ (N、E、P、L)(內(nèi)向不穩(wěn)定、外向不穩(wěn)定、內(nèi)向穩(wěn)定、外向穩(wěn)定);2)A、B型性格:臨床結(jié)構(gòu)評分 ;印象(A型、B型)(10)殘疾心理反應(yīng)所處階段( Kreuger):(震驚、否認、抑郁、反抗獨立、適應(yīng))(11)一般反射BabinskiOppenheimGordonHoffmannRossolimo GondachaddockSchaffar上腹壁中腹壁下腹壁提睪足肛門肱二頭肌肱三頭肌橈骨尺骨膝踝髕陣攣踝陣攣掌頜吸吮LR(12)原始反射 Moro反射 Galant反射 交叉伸肌反射 屈肌回撤反射伸肌沖出反射 伸肌沖出反射反射性踏步 手指抓握反射足趾跖屈反射(13)姿勢性反射 TLR ATNR TNR 陽性支持反射(14))翻正與防護反射 頸翻正反射 迷路翻正反射軀干對軀干翻正反射 軀干對頭翻正反射上肢防護性伸展反射 Landau反射平衡反應(yīng)(15)CNS損傷:預(yù)后預(yù)測1) GLCS:年齡 ;GLCS分 ;6個月后預(yù)計:死亡(D)% ;植物狀態(tài)(PTVS)十嚴重殘疾(SD)% ;中度殘疾(MD)+恢復(fù)良好(GR)% ; 2)綜合評定分:7 19,20 24,25;預(yù)后:(佳、差、不定) (16)CNS損傷結(jié)局 1)GOS(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V ) 2)殘疾評定(Rappaport DRS):[無(o);輕微(1);輕(23);中(46);中重(7 – 11);重(12 16);極重(17 – 21);植物狀態(tài)(22 24);極度植物狀態(tài)(25 29);死亡(30)]; [ ( )內(nèi)為評分]篩選試驗:正確項數(shù)/總項數(shù): ;印象:(缺陷型:聽理解、說、閱理解、書寫) (1)社會生活能力概貌評定:評分 ; (2)就業(yè)能力:功能評估調(diào)查表(FAI):評分 ; 印象:(正常、輕度損傷、中度損傷、重度損傷) (3)生活質(zhì)量:生活滿意指數(shù)A(LSIA):評分 ;印象:(正常、差、高)(1)手杖:(單足、三足、四足);合適性(合適、尚可、不合適)(2)拐杖:(單、雙、前臂型,平臺型);合適性(合適、尚可、不合適)(3)輪椅:(電動、普通型、 偏癱型、 下肢截肢型、 氣控、 頷控、 頦控、 舌控、 其他 );合適性(合適、尚可、不合適)(4)助行器(交互型、前輪型、固定型、老人型);合適性(合適、尚可、不合適)(5)矯形器(膝踝足型(KAFO)、踝足型(AFO)、前臂平衡型(BFO)、頸托、圍腰、其他 );合適性(合適、尚可、不合適)(6)假肢(上臂、前臂、膝上、膝下、假手、假足),合適性(合適、尚可、不合適)(7)自助具: ;合適性(合適、尚可、不合適)(8)其他: ;功能獨立性測定(FIM):評分 ;印象:獨立等級:Ⅶ、Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ國際殘疾分類(ICIDH)標準(P9),在相應(yīng)項上打“√”,但按最重的一類確
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