如何寫好病歷ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-04 05:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 書寫病歷內(nèi)容 ? 邏輯性： 條理清楚 有層次感 重點(diǎn)突出 病歷書寫要點(diǎn) ? 主訴 ：精辟 正確 主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限 癥狀或體征在前 ,發(fā)病時(shí)限在后 通過主訴就要引導(dǎo)疾病的診斷思路 主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致 第一診斷要與主訴相符合 病歷書寫要點(diǎn) ? 現(xiàn)病史 是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況 按時(shí)間順序書寫 內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過 及結(jié)果；睡眠、飲食等情況的變化； 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰 性資料 病歷書寫要點(diǎn) ? 病程記錄 記錄病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化 重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。 要體現(xiàn)三級(jí)查房、疑難病討論、危重病人搶救情況及上級(jí)醫(yī)師參與情況；重要藥物的更改及各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天的記錄中要有體現(xiàn)； 外科病人要寫出手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)間 病歷書寫要點(diǎn) ? 重視第一診斷和重要并發(fā)癥 ? 醫(yī)囑要有針對(duì)性 如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面 醫(yī)囑要與診斷相符合 病歷書寫要點(diǎn) ? 詳細(xì)記錄患者的變化和采取的治療、搶救措施 患者死亡時(shí)要有心電圖記錄；搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到分鐘并記錄參與搶救醫(yī)師的姓名及職稱 病歷書寫要點(diǎn) ? 各種告知書要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全 防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán) ? 死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫 吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ,求得不斷提高 ,特別是對(duì)死因要進(jìn)行認(rèn)真分析 ,科主任要聽取各級(jí)醫(yī)師的意見 病歷書寫要點(diǎn) ? 出院醫(yī)囑要具體 不能寫“繼續(xù)抗炎治療、繼
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