如何寫好病歷ppt課件-在線瀏覽
2025-02-25 05:03本頁面
【正文】 24 小時(shí)內(nèi)完成住院病例（住院記錄）、首次病程記錄，急診病人住院須在病人處理后 2 小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄 ? 住院未達(dá) 2 4 小時(shí)而病人死亡、出院，不寫住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄，須 寫出詳細(xì)的病程記錄及搶救記錄，出院 者寫明原因 住院病歷書寫須知 ? 住院未達(dá) 2 4 小時(shí)而需轉(zhuǎn)科治療時(shí)，由首診科室負(fù)責(zé)住院病歷（住院記錄）、首次病程的書寫，同時(shí)寫出轉(zhuǎn)科記錄 ? 一年住院醫(yī)師書寫住院病歷，第二年以上住院醫(yī)師（含第二年醫(yī)師）書寫住院記錄 ? 首次病程記錄由主管醫(yī)師書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師替寫 住院病歷書寫須知 ? 晚值班期間收治急診病人，需手術(shù)（外科系統(tǒng)），特殊治療（內(nèi)科系統(tǒng)），須值班醫(yī)師完成住院病歷（住院記錄）、首次病程記錄。反之，按規(guī)定及格式書寫值班記錄 ? 住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平 住院病歷書寫須知 ? 一般病人須３天記錄一次病程，慢性病病人須１周記錄一次病程。 要體現(xiàn)三級(jí)查房、疑難病討論、危重病人搶救情況及上級(jí)醫(yī)師參與情況；重要藥物的更改及各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天的記錄中要有體現(xiàn)； 外科病人要寫出手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)間 病歷書寫要點(diǎn) ? 重視第一診斷和重要并發(fā)癥 ? 醫(yī)囑要有針對(duì)性 如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面 醫(yī)囑要與診斷相符合 病歷書寫要點(diǎn) ? 詳細(xì)記錄患者的變化和采取的治療、搶救措施 患者死亡時(shí)要有心電圖記錄；搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到分鐘并記錄參與搶救醫(yī)師的姓名及職稱 病歷書寫要點(diǎn) ? 各種告知書要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全 防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán) ? 死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫 吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ,求得不斷提高 ,特別是對(duì)死因要進(jìn)行認(rèn)真分析 ,科主任要聽取各級(jí)醫(yī)師的意見 病歷書寫要點(diǎn) ? 出院醫(yī)囑要具體 不能寫“繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療”之類的空洞語
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