病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座(編輯修改稿)
2024-11-12 02:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。 后果 ? 自相矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng) 警示 ? 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng) ? 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出 ? 醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 新規(guī)定提示 一般習(xí)慣的改變 ? 時(shí)間記錄改為 24小時(shí)制 ? 門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱為 “ 入院記錄 ” 一般習(xí)慣的改變 ? “診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式） ? 病程記錄最長間隔由 5天改為 3天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大） 新增內(nèi)容要求 ? 對(duì) 《 急診留觀記錄 》 做出明確要求（ 15） 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 ? 《 病危（重）通知書 》 成為必須要求（ 16， 27） ? 增加 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 229） 新增內(nèi)容要求 ? 增加 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 2216） ? 在 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加 “ 主持人小結(jié) ” 的內(nèi)容（ 224， 12， 22） 減少的內(nèi)容要求 ? 護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長： “ 把護(hù)士的時(shí)間還給病人 ” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率 如何寫好病歷？ （基礎(chǔ)篇 —— 寫好一份醫(yī)學(xué)文書） ? 醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ) ? 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵 ? 最基本的文字功底要具備 ? 深刻理解病歷的價(jià)值 最基本的書寫要求 ? 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范 ? 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水 ? 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范， ? 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語 最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì) ? 主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出 ? 病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史） ? 形式上至少符合一般格式要求 ? 內(nèi)容上至少不能自相矛盾 ? 診斷符合 ICD標(biāo)準(zhǔn) ? 首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件 ? 重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn) 嚴(yán)格的時(shí)限要求 ? 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 ? 首次病程： 8小時(shí) 住院記錄： 24小時(shí) 首次查房： 48小時(shí) 出院記錄：出院 24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后 6小時(shí) 死亡記錄：死亡后 24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？ （提
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