病歷書寫規(guī)范與病例報告撰寫(編輯修改稿)
2024-09-11 23:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程錄、會診記錄、出院小結(jié) …... 內(nèi)科病例報告 ? 一般狀況 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 體格檢查要點 ? 特殊檢查 ? 初步診斷 ? 鑒別診斷 ? 診療計劃 ? 住院經(jīng)過 ? 體會 ? 社會學(xué)思考 ? 流行病學(xué) ? 臨床表現(xiàn) ? 體格檢查特點 ? 特殊檢查分析 ? 鑒別診斷分析 ? 治療 ? 預(yù)后 內(nèi)科病例報告（示范） ? 患者，男， 50歲 ? 主訴：反復(fù)腹脹、下肢浮腫三年，再發(fā)加重半月。 ? 現(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部發(fā)脹，進(jìn)食后尤甚，伴間歇性牙齦出血，全身乏力，雙下肢浮腫，排尿量減少，腹圍進(jìn)行性增大，無發(fā)熱，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，來我院門診， ? 流行病學(xué) 肝硬化主要發(fā)生 20— 50歲男性 臨床表現(xiàn) 肝硬化起病隱匿，根據(jù)有否黃膽、腹水及并發(fā)癥分為代償期和失代償期肝硬化 1. 代償期肝硬化多無特 異性癥狀， B超檢查提示“肝硬化伴腹水”，收住院。入院后經(jīng)護(hù)肝、利尿、對癥治療 20天后好轉(zhuǎn)出院。此后患者又因相同癥狀于 2022年 5月及 2022年 8月二次住院治療。半月前患者因進(jìn)食不當(dāng)后出現(xiàn)腹瀉十余次，經(jīng)對癥治療腹瀉好轉(zhuǎn)，但漸出現(xiàn)腹部隱痛，腹脹，少尿，遂再次收治入院。 2. 失代償期肝硬化可表現(xiàn)食欲減退、乏力、腹脹、腹痛、消瘦、出血傾向及內(nèi)分泌失調(diào) 3. 若有并發(fā)癥可表現(xiàn)消化道大出血、自發(fā)性腹膜炎、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥等 ? 體格檢查： 面色灰黑，神清，精神軟，P72次 /分，BP106/68mmHg，R20次 /分， , Ht172cm,W68kg,頸部及淺表淋巴結(jié)未及，頸靜脈無怒張，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，心肺聽診無異常，腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下 7cm，質(zhì)硬，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。 ? 體格檢查 肝硬化代償期的體檢
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