護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求ppt課件(已修改)
2025-01-17 11:48 本頁(yè)面
【正文】 安徽省護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫(xiě)要求 2022年 4月 15日 第一節(jié) 基本要求 ? 1. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 ? 2. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見(jiàn)及簽名用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)。 ? 3. 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。 ? 4. 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫(huà)雙橫線(xiàn)，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線(xiàn)），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來(lái)的字跡。 ? 5．病例書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 ? 6．護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。 第二節(jié) 體溫單 ? 1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過(guò)敏記錄等。 ? 2. 用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁(yè)第一天及跨年度第一天需寫(xiě)年、月、日。每頁(yè)體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫(xiě)月、日，其余只填日。 ? 用紅墨水筆填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第 1天，依次填寫(xiě)直至 14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě) Ⅱ ，手術(shù)后日數(shù)填寫(xiě)同上。若在第一次手術(shù)后的 14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫(huà)一斜線(xiàn)，再填寫(xiě)“ Ⅱ ”。例如，術(shù)后日數(shù)： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／ l 7／ 2 8／ 3 9／ 4(用紅墨水筆 )。 ? 3. 在 40～ 42℃ 所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫(xiě)入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、自動(dòng)出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后面填寫(xiě)新的科室和床號(hào)，并用括號(hào)表示。 ? 4. 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 2次(7:00， 15:00)，連續(xù) 3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 1次 (15:00)。體溫達(dá)到 ℃及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y(cè)體溫、脈搏、呼吸 3次 (7:00， 15:00 ， 19:00)；體溫達(dá)到 ℃ 及以上者，每 4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸 1次（至少每日 5次，若 23:00體溫在 ℃ 以下， 3:00可以不測(cè)），至體溫降至 ℃ 以下連續(xù) 3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 3次，恢復(fù)正常 3天后改為每日 1次。體溫達(dá)到 ℃ 及以上者須行物理或藥物降溫。 ? 5. 體溫、脈搏、呼吸圖的繪制： ? （ 1）體溫曲線(xiàn)的繪制： ? ①用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“ ”表示，肛溫用“ O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線(xiàn)相連。 ? ②物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫(huà)在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“ O”表示，并用紅虛線(xiàn)相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。 ? ③體溫不升，低于 3
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