【正文】 其他記錄 缺失 空項：不寫床號、不簽名、不寫日期 缺失 空項 缺失 空項：甚至只有申請內(nèi)容沒有會診內(nèi)容 其他記錄 過于簡單 缺記錄時間 死亡病例，除應(yīng)寫死亡記錄外，必須在病歷中有單頁書寫的死亡討論， 死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進(jìn)入電子信息時代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實(shí) ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過錯責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯 的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 發(fā)病以來一般情況內(nèi)容不完善 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 入院記錄 再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？ 【 問 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指 “ 偽造 ” ? 證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能 “ 失效 ” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對病歷法律意義的無知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 ——優(yōu)秀病歷不是修改出來的 細(xì)節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。 ? 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點(diǎn) ? 一審