病歷書寫規(guī)范講座ppt課件-展示頁(yè)
2025-01-17 05:09本頁(yè)面
【正文】 定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺(tái)影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對(duì)病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國(guó)民病歷檔案將來或成現(xiàn)實(shí) ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時(shí)代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過錯(cuò)責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯(cuò) 的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。 關(guān)于打印病歷的警示 ? 對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn) ? 機(jī)打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） ? 絕不允許拷貝病歷 病歷書寫引發(fā)的法律問題 病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例 1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血 800毫升。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償 13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償 2~3萬元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 ? 重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例 2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。病人剛剛?cè)朐海翅t(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。 【 問 】 小李大夫的 “ 小聰明 ” 值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？ 后果 ? 提前寫好的手術(shù)記錄被指為 “ 偽造病歷 ” ? 真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷 ? 欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù) ? 醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任 ? 損失可能巨大 警示 ? 嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造 ? 同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果 ? 在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任 ? 對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià) 病歷的隨意 “ 整理 ” 案例 3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況 —— 醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。即患者到底是何時(shí)死亡的。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 ? 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到
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