病歷書寫規(guī)范講座ppt課件-免費(fèi)閱讀
【正文】 診斷依據(jù)過(guò)于簡(jiǎn)單 輕易放棄鑒別診斷 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 病歷書寫中常見的問(wèn)題 ? 存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。 提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn) 后果 ? 病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn) ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解 ? 對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運(yùn) ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償 13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償 2~3萬(wàn)元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性 ? 重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例 2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。 ? 因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？ 【 問(wèn) 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指 “ 偽造 ” ? 證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能 “ 失效 ” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 ——優(yōu)秀病歷不是修改出來(lái)的 細(xì)節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 死亡討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)完成 病歷書寫質(zhì)量一票否決制 ? 缺入院記錄 ? 缺首次病程錄 ? 缺出院或死亡記錄 ? 缺手術(shù)記錄 ? 缺死亡前的搶救記錄 ? 缺危重病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名） ? 傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等） ? 其他如嚴(yán)重涂改、病歷缺頁(yè)、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫等
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1