病歷書寫規(guī)范講座ppt課件-wenkub
2023-01-23 05:09:20 本頁面
【正文】 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 ? 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了 全國病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ? 對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬 乙級(jí)病歷 ： ? ； ? ； ? 、鑒別診斷及診療計(jì)劃； ? ； ? ； ? ； ? ； ? （治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； ? 、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； ? ； ? ； ? ； ? ?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。即患者到底是何時(shí)死亡的。病人剛剛?cè)朐海翅t(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。 變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化 （二）法律變革 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施提升病歷重要性 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 出臺(tái)影響行為習(xí)慣 ? 《 投訴管理辦法 》 對(duì)病歷提出新要求 （三）技術(shù)革新 ? 病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代 ? 手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存 ? 國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實(shí) ? 技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定 新法律時(shí)代病歷重要性凸顯 侵權(quán)責(zé)任法確定 “ 過錯(cuò)責(zé)任原則 ” 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 有過錯(cuò) 的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 承擔(dān)賠償責(zé)任。病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng) 病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價(jià)值 對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí) 病歷法律價(jià)值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù) 病歷法律價(jià)值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過錯(cuò)推定 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷毀病歷資料。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某
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