病歷書寫規(guī)范講座ppt課件-文庫吧資料
2025-01-14 05:09本頁面
【正文】 予 A,B,C三項治療措施；護士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項治療措施。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？ 【 問 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指 “ 偽造 ” ? 證據(jù)因欠缺真實性而可能 “ 失效 ” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對病歷法律意義的無知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 ——優(yōu)秀病歷不是修改出來的 細節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。術(shù)后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定 特殊情況下的過錯推定 《 侵權(quán)責任法 》 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： (一 )違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； (二 )隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； (三 )偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量點評 病歷的醫(yī)學(xué)價值 病歷醫(yī)學(xué)價值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價值 對病歷書寫價值的再認識 病歷法律價值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內(nèi)部責任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認定證據(jù) 對第三者的證據(jù) 病歷法律價值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 ? 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 變革時代對病歷書寫的影響 （一）管理變革 ? 醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系 ? 管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念 ? 服務(wù)模式變革決
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