護(hù)士病歷書寫規(guī)范ppt課件-文庫(kù)吧資料
2025-01-12 01:14本頁(yè)面
【正文】 級(jí)查房 ? 二級(jí)查房 ? 三級(jí)查房 一級(jí)查房 ? 查房人：管床的責(zé)任護(hù)士 ? 參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士 ? 目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問題 ? 查房時(shí)機(jī)：每班系統(tǒng) 自我 查房 1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合 ? 查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等 二級(jí)查房 ? 查房人： 本班組長(zhǎng) ? 參加人員：組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士 ? 查房對(duì)象： 重點(diǎn)人群 ? 目的： 有針對(duì)性的 指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制 ? 查房時(shí)機(jī)：每天 固定時(shí)間查房至少一次 ，特殊情況可增加。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。? 可復(fù)?。?體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單； 不可復(fù)?。菏状巫o(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。 ? 住院病歷： 一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。護(hù)理文書或記錄必須按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 四、臨床護(hù)理文書管理的基本原則 ? 護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。 ? 護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施 分級(jí)管理制度 。電子病歷中的護(hù)理記錄參照《 電子病歷書寫規(guī)范 》 執(zhí)行。 試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè) 的護(hù)士審閱簽名后方可生效。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 ? 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測(cè)量并記錄，無法稱重者首次填寫 “ 平車 ” ，之后填寫 “ 臥床 ” 。 ? “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間 ” ，
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1