住院病歷書(shū)寫(xiě)范ppt課件(已修改)
2025-06-09 01:22 本頁(yè)面
【正文】 1 住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 宜昌市第一人民醫(yī)院 萬(wàn)迪禮 2 住院病歷基本要求（一） 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 及時(shí) 、 完整 。 書(shū)寫(xiě)文字工整 、 字跡清晰 、 表達(dá)準(zhǔn)確 、 語(yǔ)言通順 、 標(biāo)點(diǎn)正確 。 書(shū)寫(xiě)病歷時(shí) ， 除醫(yī)囑需要 “ 取消 ” （ 含簽名 ）時(shí)使用紅色墨水外 ， 住院病歷書(shū)寫(xiě)包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi) ， 一律使用藍(lán)黑墨水 。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 。 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。 3 住院病歷基本要求（二） 病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改 ， 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上 ， 并加以糾正 。 不得采用刮 、 粘 、 貼 、 擦 、 涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡 ， 而使原字跡不能辨認(rèn) 。 除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外 ， 書(shū)寫(xiě)病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格 ， 并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 。 4 住院病歷基本要求（三） 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員： 試用期醫(yī)務(wù)人員： 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員： 經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ， 并注冊(cè)登記 ， 在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的 ， 對(duì)特定患者診斷 、 治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師 5 住院病歷基本要求（四） 根據(jù)有關(guān)規(guī)定 ， 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員 ， 以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員 ， 只能書(shū)寫(xiě)病歷的日常病程記錄部分 ， 且需上級(jí)醫(yī)師審閱 、 修改并簽名 。 1 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí) ， 使用藍(lán)黑墨水 ， 如系錯(cuò)字 、 錯(cuò)句 ， 雙線劃在錯(cuò)字 、 錯(cuò)句上 ， 如系添加 ， 在保持原記錄清晰 、 可辨認(rèn)的前提下 ， 在空白處書(shū)寫(xiě) ， 注明修改時(shí)間 、 修改處數(shù)并簽名 6 住院病歷基本要求（五） 1 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 新病人 、 手術(shù)病人須有連續(xù) 3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者 ， 記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次 。 副主任醫(yī)師以上查房每周至少 2次 。 1 “ 因搶救急?；颊?， 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的 ， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加以注明 ” 的規(guī)定同時(shí)適用于門(mén)診及住院病歷書(shū)寫(xiě) 7 住院病歷基本要求（六） 1對(duì)于應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 1實(shí)施 “ 保護(hù)性醫(yī)療措施 ’ 是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。 8 病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 參 照 衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 9 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說(shuō)明（一） ? 住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致 。 上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí) ， 如需修改 ， 用藍(lán)黑墨水筆按《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 規(guī)定修改 ， 在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù) 、 修改時(shí)間 。 ? 眉欄中病史陳述者 （ 姓名 ） 由醫(yī)師填寫(xiě) ， 陳述者 （ 簽名 ） 欄系指病史書(shū)寫(xiě)完畢 （ 不包括體格檢查部分 ） ， 要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤 。 10 手術(shù)科室和非手術(shù)科室 住院志說(shuō)明（二） ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 凡欄目中有 “ □ ” 的 ， 在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“ □ ” 填寫(xiě)相應(yīng)的代碼 ， 如選擇 “ 無(wú) ” 或 “ 正常 ” ， 則其后橫線處不需描述 ， 如選擇 “ 有 ”或 “ 異常 ” 等 ， 則在橫線處予以相應(yīng)的描述 。如系編號(hào)前有 “ □ ” ， 則在編號(hào)前 “ □ ” 內(nèi)打“ √ ” ， 根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上 。 ? 婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù) 11 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè)） ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明屬于住院志的一種 ，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下 ， 住院未滿 24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志 ， 同時(shí)可代替出院記錄 。 如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志 ， 不必書(shū)寫(xiě)此記錄 ， 但需書(shū)寫(xiě)出院記錄 。 ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中 “ 入院情況及診療經(jīng)過(guò) ” 內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史 、 主要體檢的陽(yáng)性體征 、 與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征 、 診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔助檢查的結(jié)果 。 12 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說(shuō)明（二）（另頁(yè)） ? “出院情況 ” 要求注明 24小時(shí)內(nèi)出院的原因 ，如自動(dòng)出院的患者中 ， 因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明 ， 且與患者或者其近親屬 、 代理人談話 ， 將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于 “ 出院情況 ” 欄中 ， 并要求患者或者其近親屬 、 代理人簽名 。 ? “ 出院醫(yī)囑 ” ：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知 “ 隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診 ” 。 13 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明（一）（另頁(yè) ） ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿 24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。 14 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說(shuō)明（二）（另頁(yè)） ? 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi) “ 入院情況及搶救經(jīng)過(guò) ” 內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有
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