護理病歷書寫基本規(guī)范及要求-文庫吧
2025-04-01 00:35 本頁面
【正文】 應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX，進修護士由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫護理文書。(五)上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。(六)因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。記錄時間寫補記的實際時間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。 (八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護理記錄單。(九)護理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。(十)每次護理記錄后護士應(yīng)簽全名，電子護理記錄打印出后需手工簽全名，計算機打印的護理文書應(yīng)當符合病歷保存的要求。五、護理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單 體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1 日需填寫年月日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2/3/2……依次類推。 40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請假不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，豎破折號占兩個小格，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入科二十時三十分”。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述?；颊哒埣倩蛞蚬孰x院須經(jīng)醫(yī)師批準，并履行相應(yīng)手續(xù)，護士方可在體溫單上注明如“請假”，并附“病人請假記錄單”。體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。特殊項目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。1體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示 1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。1體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍色筆縱向頂格書寫，占2格）。 1物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 1體溫測量頻次： ①發(fā)熱患者體溫≥℃時每日測量6次；體溫≥39℃以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。 ③℃的患者、危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫。 ④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。1脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。1脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。若是口溫則先畫藍“●”，再將紅圈“○”畫于其外表示脈搏，若是肛溫先畫藍“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏 1脈搏短絀的患者脈率以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫線填寫。 1用阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)當記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R 。2兒科患兒3歲以下可免測脈搏和呼吸2血壓記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位:毫米汞柱（mmHg）。2液體出入量填寫或錄入，如24小時入量、24小時出量、尿量等，如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。 （1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）。 （2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出
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