【正文】 病理： （直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號(hào)）。月經(jīng)婚育史：月經(jīng) ，中等量，無(wú)血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。心率次分,律整,二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo), ?，F(xiàn)病史: 患兒于入院前天，夜間睡眠受涼，晨起流清水樣鼻涕，輕微咳嗽，不愿進(jìn)食。生后第天出現(xiàn)黃疸，天后消退。腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng): 有無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。咽（ 色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置）, 扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。 觸診: 腹部緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫,腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。四肢: 有無(wú)畸形,杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼, 強(qiáng)直，水腫，肌肉制品萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。無(wú)高血壓病史。不飲酒?？谇? 口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聽(tīng)到血管雜音。查體，心率次分，律整，心尖第一心音減低。 電軸176。 周圍血管征: 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)股動(dòng)脈槍擊音。頭部及其器官:頭顱: 大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。于小時(shí)前送來(lái)我院急癥室。男性: 包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。橈動(dòng)脈: 脈率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙),奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。眼: 眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜（黃染）,角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)),瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。（三）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查, 應(yīng)在臨床帶教教師、指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。兩肺叩診音稍濁，均聞及散在的中小濕羅音，以肺底部為甚。急性病容，面部潮紅，呼吸急促，鼻翼輕度扇動(dòng)，口周無(wú)發(fā)紺。無(wú)外傷及手術(shù)史。附件區(qū)未捫及異常。頸部柔軟,無(wú)頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。個(gè)人史: 生于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號(hào))。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫。外耳道無(wú)膿性分泌物。既往史：平素身體較差。 初步診斷： 醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一） 內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林 出生地：濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)性別: 男 職業(yè): 退休工人年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 反復(fù)咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月。我省實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問(wèn)題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號(hào)）。（六）體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。.開(kāi)病假證明天，日后復(fù)診。腫大，無(wú)膿栓。④診斷: 無(wú)變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應(yīng)重新書寫診斷。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。() 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。. 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。這個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。通過(guò)病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民身體健康的目的。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。．為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。第三節(jié) 病歷的分類及組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過(guò)醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來(lái)，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過(guò)程。. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。.擴(kuò)大了病程記錄的范圍。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)個(gè)。（四）既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。無(wú)飲酒嗜好。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李 （二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時(shí)間：， : 民族： 漢族 記錄時(shí)間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。耳鼻未見(jiàn)畸形，口唇無(wú)紫紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿。 初步診斷： 直腸癌 王（三）婦科入院記錄示例 入 院 記 錄姓名: 李 出生地: 山東省泰安市性別: 女 職業(yè): 農(nóng)民年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 下腹部包塊年，迅速長(zhǎng)大個(gè)月。白帶較多，無(wú)臭味，外陰不癢。脈率次分,充盈度較差,無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。新生兒期健康。頭顱大小正常，方顱，頭發(fā)干黃，較稀疏，可見(jiàn)枕后禿發(fā)，前囟已閉合。肝右肋緣下，劍下，邊銳、質(zhì)軟，無(wú)觸痛。循環(huán)系統(tǒng): 有無(wú)心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓史、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。頸部: 對(duì)稱,強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝臟: 大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。無(wú)痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無(wú)肝炎、結(jié)核病密切接觸史。年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時(shí)喜食禽蛋、肥肉等。頸部:軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。肛門直腸: 無(wú)疤痕及潰瘍，無(wú)痔核。血沉 ，心電圖示急性前壁心肌梗死。 尿 正常。 血管檢查: 橈動(dòng)脈: 脈率次分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼、外傷史。又自服“胃舒平”片和“去痛片”片，均無(wú)效。生殖器: 根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。 右() 肋間 左() Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左鎖骨中線距前正中線 聽(tīng)診: 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，與強(qiáng)度的比較、有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用級(jí)分法，如描述級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。頭部及其器官: 頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。（二）入院病歷應(yīng)于患者入院后小時(shí)內(nèi)完成。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸較快，兩側(cè)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦音。體 格 檢 查℃ 次分 次分 未測(cè) 體重發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)一般,神志清楚，精神不振，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。出生后即接種乙肝疫苗，服過(guò)脊髓灰質(zhì)炎糖丸，個(gè)月時(shí)注射過(guò)麻疹疫苗，其他預(yù)防接種史不詳。三合診直腸、盆腔較空虛,與下腹部、盆腔包塊之間有一相當(dāng)?shù)拈g隙?？诖缴n白,牙齦、頰粘膜無(wú)出血,咽不充血,兩側(cè)扁桃體不腫大。無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史及藥物過(guò)敏史。膝胸臥位直腸指診：肛周皮膚色澤正常，無(wú)膿血黏液等，未見(jiàn)肛裂及痔核，進(jìn)指后括約肌緊張度正常，無(wú)觸痛，進(jìn)指約于直腸－點(diǎn)位置可觸及質(zhì)硬腫塊，表面凹凸不平，活動(dòng)度差，腫塊上緣觸診不清，退指后指套有少許鮮血。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)規(guī)律， ，量中等，無(wú)痛經(jīng)。肛門、直腸、外生殖器未查。鼻無(wú)畸形，通氣良好。本次發(fā)病以來(lái)，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。專科檢查:輔 助 檢 查檢查日期、檢查項(xiàng)目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號(hào)）。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目，如線、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問(wèn)記錄三代家庭成員，可劃家系圖譜表示。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。一、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況：患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時(shí)間、病史陳述者。氯化鉀 天。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ176。③輔助檢查結(jié)果: 對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。手術(shù)同意書由經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名。() 增加了“擬診討論”名詞。如年月日下午點(diǎn)分，書寫為：或；年月日上午點(diǎn)分，書寫為：或。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。通過(guò)對(duì)大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)；新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始、循環(huán)不已，促進(jìn)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三條中指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作”。第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義一、病歷的價(jià)值病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。．是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 （三） 準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。實(shí)習(xí)