【正文】 分布)。胸部: 胸廓對(duì)稱,畸形,局部隆起或塌陷、壓痛，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無皮下氣腫、靜脈曲張等。 右() 肋間 左() Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左鎖骨中線距前正中線 聽診: 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，與強(qiáng)度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用級(jí)分法，如描述級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。脾臟:大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯增大時(shí)以二線測(cè)量法表示。生殖器: 根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。錐體束征: 巴彬斯奇征（征）、戈登征（征）、奧本漢姆征（ 征）、霍夫曼征（征）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、凱爾尼格征(征)、布魯津斯基征（征）必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查 。又自服“胃舒平”片和“去痛片”片，均無效。無外傷手術(shù)史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。 月經(jīng)及婚育史：月經(jīng) 　 ，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。淋巴結(jié): 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肺臟: 望診: 兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬。 血管檢查: 橈動(dòng)脈: 脈率次分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。脊柱: 無畸形，無叩壓痛，運(yùn)動(dòng)正常。 尿 正常。（二）表格式病歷只限于執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。血沉 ，心電圖示急性前壁心肌梗死。輔助檢查 血 ， ， ， ， ， 。肛門直腸: 無疤痕及潰瘍，無痔核。叩診: 心濁音界正常，如下表。頸部:軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。體 格 檢 查℃ 次／分 次／分 一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時(shí)喜食禽蛋、肥肉等。造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下瘀血、紫斑及出血點(diǎn)，無鼻衄、齒齦出血史。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無肝炎、結(jié)核病密切接觸史。小時(shí)前排便一次，為少量黃色軟便。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。肝臟: 大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示）,質(zhì)地(Ⅰ度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面（光滑度）,邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。觸診: 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫和心包摩擦感(部位、時(shí)期)。頸部: 對(duì)稱,強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。一般情況: 發(fā)育(正常、異常),營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷) 體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),對(duì)檢查是否合作,皮膚、粘膜: 色澤(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。循環(huán)系統(tǒng): 有無心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓史、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。胸部正位片：兩肺中、下野有小片狀和斑點(diǎn)狀陰影分布，右肺為甚。肝右肋緣下，劍下，邊銳、質(zhì)軟，無觸痛。頸部對(duì)稱，軟，無頸靜脈怒張。頭顱大小正常，方顱，頭發(fā)干黃，較稀疏，可見枕后禿發(fā)，前囟已閉合。其母孕期健康。新生兒期健康。個(gè)月時(shí)患過“支氣管炎”，個(gè)月時(shí)又患“支氣管炎”，均住兒童醫(yī)院治療,痊愈出院。曾給“紅霉素”口服,癥狀未見好轉(zhuǎn),咳嗽加重,為連續(xù)干咳。?？魄闆r: 外陰發(fā)育正常,有血水樣分泌物，無特殊臭味，陰道內(nèi)亦有少量血水樣分泌物,陰道壁光滑，宮頸正常大小,光滑,輕度紫藍(lán)色。脈率次分,充盈度較差,無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及股動(dòng)脈槍擊音。頭顱無異常,毛發(fā)分布均勻，色黑,缺少光澤。白帶較多，無臭味，外陰不癢。歲時(shí)患過“麻疹”，歲時(shí)出過“水痘”。 初步診斷： 直腸癌 王（三）婦科入院記錄示例 入 院 記 錄姓名: 李 出生地: 山東省泰安市性別: 女 職業(yè): 農(nóng)民年齡: 歲 入院時(shí)間: ，民族: 漢族 記錄時(shí)間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 下腹部包塊年，迅速長大個(gè)月。專科情況：腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，征陰性,腹部未觸及明顯包塊。耳鼻未見畸形，口唇無紫紺，扁桃體無腫大及化膿。無藥物、食物過敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。 初步診斷: 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作慢性肺源性心臟病心功能失代償期 李 （二）外科入院記錄示例入 院 記 錄姓名： 王 出生地：省市性別： 女 職業(yè)： 工人年齡： 歲 入院時(shí)間：， : 民族： 漢族 記錄時(shí)間：， : 婚姻： 已婚 病史陳述者：患者本人主訴：大便習(xí)慣改變半年，大便帶血月。移動(dòng)性濁音（一）。觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語音震顫對(duì)稱。頭顱無畸形。無飲酒嗜好。 影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在℃左右，不伴有盜汗，每日痰量～，急性加重時(shí)痰量可增至左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。二、入院記錄書寫格式 入院記錄姓名: 出生地: 性別: 職業(yè): 年齡: 入院時(shí)間: 民族: 記錄時(shí)間:婚姻: 病史陳述者: 主訴:現(xiàn)病史:既往史:個(gè)人史:月經(jīng)及婚育史:家族史:體 格 檢 查、（根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況）。（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。（八）輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。、與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目應(yīng)充分記錄。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。．主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過個(gè)?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。肝大右肋下，雙下肢Ⅰ176。.地高辛 天。肝大右肋下，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及?！?，次分，次分。.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。③現(xiàn)病史: 確切記錄患者此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時(shí)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。 () 明確了知情同意書上醫(yī)方、患方的簽名資格和順序。外院醫(yī)師會(huì)診者需注明會(huì)診醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。入院記錄上不要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。.擴(kuò)大了病程記錄的范圍。過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷及簽名不要求用紅色筆書寫，門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。、打印病歷應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第、.......頁，病程記錄第、......頁等。. 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。二、病歷書寫的基本要求. 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。對(duì)病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。、體溫單、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。第三節(jié) 病歷的分類及組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 二、病歷書寫意義從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。．為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。(四)在教學(xué)方面 一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書或直接檢查病人。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。山東省衛(wèi)生廳辦公室 年月日印發(fā)校 對(duì)：譚成森 打 ?。?jiǎn)? 琳 共印份目 錄第一章 病歷書寫基本要求 第一節(jié) 病歷、病案的概念 第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義 第三節(jié) 病歷的分類及組成 第四節(jié) 病歷書原則及基本要求 第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求 第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式 附一 入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式 附二 表格式入院記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式 第四章 病程記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式 第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式 第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式 第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式 第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式 第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 第十節(jié) 會(huì)診記錄書寫要求及格式 第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式 第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式 第十三節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式 第十四節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式 第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式 第十六節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求 第十七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式 第十八節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式 第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄 第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式 第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式 第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式 第二十三節(jié) 病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式 第五章 知情同意書 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 知情同意書履行的主體 第三節(jié) 知情同意書的種類和內(nèi)容 第四節(jié) 知情同意書示例 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式 第一節(jié) 處方書寫要求及格式 第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式 第三節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書寫與格式 第四節(jié) 體溫單書寫要求及格式………………………………………… ……………..第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 第八章 ?？撇v書寫重點(diǎn)要求 第一節(jié) 內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求 第二節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求 第三節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求 第九章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度 第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 病歷、病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]號(hào))第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷”。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病