【正文】 檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽(tīng)來(lái)的，或者主觀臆測(cè)，或抄襲他人所撰寫的東西。(一) 客觀 客觀就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。、體溫單、輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告等各種檢查報(bào)告單。、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。二、病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成、病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。一、病歷的類型（一）按種類分為門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第三節(jié) 病歷的分類及組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。它涉及到書寫者的方方面面，如：工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 二、病歷書寫意義從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。(八)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面病歷，尤其是病歷中的醫(yī)囑和檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。如是否患有精神病等。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。．為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。通過(guò)對(duì)各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院工作的評(píng)價(jià)和監(jiān)督。（六）在醫(yī)院管理方面 病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計(jì)劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考。通過(guò)對(duì)大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)；新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始、循環(huán)不已，促進(jìn)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。(四)在教學(xué)方面 一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動(dòng)性的教材，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書或直接檢查病人。(三)在醫(yī)療方面 病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。(一)對(duì)病人而言 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。病歷不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。因此，不是所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（病案）資料。對(duì)于病歷的概念必須說(shuō)明兩點(diǎn): 第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著分工和協(xié)作，不可避免的存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單等。目前大家公認(rèn)的概念是: 從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前稱為病歷。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三條中指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作”。山東省衛(wèi)生廳辦公室 年月日印發(fā)校 對(duì)：譚成森 打 ?。?jiǎn)? 琳 共印份目 錄第一章 病歷書寫基本要求 第一節(jié) 病歷、病案的概念 第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義 第三節(jié) 病歷的分類及組成 第四節(jié) 病歷書原則及基本要求 第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求 第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式 附一 入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及格式 附二 表格式入院記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式 第四章 病程記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式 第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式 第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式 第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式 第五節(jié) 交（接）班記錄書寫要求及格式 第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式 第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式 第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式 第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式 第十節(jié) 會(huì)診記錄書寫要求及格式 第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式 第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式 第十三節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式 第十四節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式 第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式 第十六節(jié) 麻醉記錄書寫格式及要求 第十七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式 第十八節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式 第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄 第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式 第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式 第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式 第二十三節(jié) 病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式 第五章 知情同意書 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 知情同意書履行的主體 第三節(jié) 知情同意書的種類和內(nèi)容 第四節(jié) 知情同意書示例 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式 第一節(jié) 處方書寫要求及格式 第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式 第三節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書寫與格式 第四節(jié) 體溫單書寫要求及格式………………………………………… ……………..第七章 住院病案首頁(yè)書寫要求及格式 第八章 專科病歷書寫重點(diǎn)要求 第一節(jié) 內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求 第二節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求 第三節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求 第九章 病案（病歷）管理與質(zhì)量控制 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 病案（病歷）管理相關(guān)規(guī)章制度 第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 病歷、病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]號(hào))第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷”。山東省病歷書寫基本規(guī)范（年版） 魯衛(wèi)醫(yī)字〔〕號(hào)關(guān)于印發(fā)山東省病歷書寫基本規(guī)范（年版）的通知各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，?。ú浚籴t(yī)療機(jī)構(gòu)：為認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我省醫(yī)務(wù)人員病歷書寫，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理水平，我廳組織專家編寫了《山東省病歷書寫基本規(guī)范(年版)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，抓好貫徹落實(shí)。 二〇一〇年七月十三日主題詞：醫(yī)政 病歷 規(guī)范 通知抄 送：衛(wèi)生部，山東大學(xué)，省醫(yī)科院。新版《辭?！穼?duì)病歷的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過(guò)和治療情況所作的文字記錄。病歷和病案為兩個(gè)不同的概念。病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。第二，病理切片、線片等不能歸入病案保存，存入病案的只能是報(bào)告單。第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義一、病歷的價(jià)值病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。(二)對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言病歷是對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過(guò)記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參與性，沒(méi)有準(zhǔn)確明了的記錄、詳實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。(五)在科研方面 醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的就是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過(guò)病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民身體健康的目的。病歷是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。(七)在法律證據(jù)方面．病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。．是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。．對(duì)一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)。．病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)力鑒定等不可缺少的依據(jù)。 (九)體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史病歷揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會(huì)及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大爆發(fā)、天花病的消滅等。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說(shuō):“寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。”要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神、以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。（二）按時(shí)間分為運(yùn)行病歷和出院病歷。 （二）住院病歷的組成、住院病案首頁(yè)、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，、醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求一、病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過(guò)程中必須遵循的一般性規(guī)則，是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的基本依據(jù)。這個(gè)字就是病歷書寫的基本原則。從病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書寫。（二) 真實(shí) 真實(shí)是醫(yī)師詢問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。 （三） 準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因搶救急?；颊叨茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，可以在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。（六）規(guī)范 規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。 . 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。. 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。. 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病程記錄書寫內(nèi)容超過(guò)半行的,醫(yī)師簽名在下一行。. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用小時(shí)制記錄。. 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。. 各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。. 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求、打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)“取消”字樣并簽名。．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用小時(shí)制記錄，不再使用、記錄方式，急危重患者的病歷、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。.新增了“有創(chuàng)診療操作記錄”、“麻醉術(shù)前訪視記錄”、