【正文】 歷是相關醫(yī)療付費的憑據(jù)。通過病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預防措施，減少發(fā)病率，從而達到保障人民身體健康的目的。．對一些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要證據(jù)。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。（二）按時間分為運行病歷和出院病歷。這個字就是病歷書寫的基本原則。對于疾病的診斷，也要求盡量準確。. 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病程記錄書寫內(nèi)容超過半行的,醫(yī)師簽名在下一行。. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同.“住院志”更名為“入院記錄”、“住院病歷”（俗稱大病歷）更名為“入院病歷”。() 體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項目，根據(jù)患者情況必要時檢查并記錄。() 診斷明確者可以不寫鑒別診斷。.手術記錄中增加了手術指導者欄目；明確要求手術者只能有一人；手術同意書、手術記錄必須有手術者簽名（包括外請專家手術時）。()增加并明確規(guī)定了“輸血（血液制品）治療知情同意書”、“病危（重）通知書”的具體內(nèi)容。. 增加了打印病歷的內(nèi)容及要求。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標注“？”⑦治療意見:包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法等)；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(生活、飲食注意事項，休息方式與期限，用藥方法及療程，預約下次門診日期，隨訪要求等)。④診斷: 無變化者可寫“同前”或不寫，有改變者應重新書寫診斷。二、門（急）診病歷格式 (一) 門(急)診病歷首頁[門(急)診手冊封面]格式患者姓名 性別 出生 年 月 日 民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史(二) 門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查: 陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：（三）門（急）診復診病歷記錄格式就診時間、科別主訴：病史：體格檢查:必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見： 醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例(一) 門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）示例: 姓名: 王 性別: 男 出生日期年月日 民族: 漢 職業(yè): 工人 婚姻: 已婚 工作單位或住址: 泰安絲綢廠，泰安市文化路號藥物過敏史: 無(二) 門(急)診初診病歷示例： 內(nèi)科 勞累后心慌氣短年，尿少，水腫天。腫大，無膿栓。初步診斷: 風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能Ⅲ級（分級）診療意見: .心電圖。.開病假證明天，日后復診。初步診斷：同前 診療意見：住院治療。（二）主訴：．主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。急性起病、短時間內(nèi)入院時, 主訴時限應以小時、分鐘計算。.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。、對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。（六）體格檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。.記錄準確，用詞不能模棱兩可。我省實行輔助檢查結(jié)果互認制度，執(zhí)行衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知的通知》（魯衛(wèi)醫(yī)字[]號）。書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。 初步診斷： 醫(yī)師簽名：三、入院記錄示例 (一） 內(nèi)科入院記錄示例入 院 記 錄 姓名：林 出生地：濟南市長清區(qū)性別: 男 職業(yè): 退休工人年齡: 歲 入院時間: ，民族: 漢族 記錄時間: ，婚姻: 已婚 病史陳述者: 患者本人主訴: 反復咳嗽、咯痰年，伴心慌、氣急年，加重半月。但出院后，日常生活不能完全自理。既往史：平素身體較差。家族史：父于年病故，死因不明。外耳道無膿性分泌物。心前區(qū)無隆起，劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢膝關節(jié)以下呈凹陷性水腫。入我院就診，行腸鏡并病理檢查示：“直腸腺癌”， 今為進一步診治以“直腸癌”收入院。歲結(jié)婚，育有子，配偶及孩子均體健。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率次分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔 助 檢 查 血：： ，：(醫(yī)院，檢查編號)。年前曾去泰安市醫(yī)院檢查,發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術治療，因結(jié)婚年未育故不同意。個人史: 生于本地，無外地長期居住史。家族史：父母健在。頸部柔軟,無頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大。無移動性濁音。附件區(qū)未捫及異常。無異物吸人及突然嗆咳史，無嘔吐及腹瀉。無外傷及手術史?；純簜€月會翻身，個月出牙，個月會坐，個月會爬，個月會站，歲個月能獨立行走。急性病容，面部潮紅，呼吸急促，鼻翼輕度扇動，口周無發(fā)紺。雙側(cè)耳廓無畸形,外耳道未見異常及分泌物，聽力正常。兩肺叩診音稍濁，均聞及散在的中小濕羅音，以肺底部為甚。肛門無異常。（三）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫入院病歷前的詢問病史和體格檢查, 應在臨床帶教教師、指導醫(yī)師指導下進行。造血系統(tǒng): 有無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。眼: 眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜（黃染）,角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)),瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。肺: 視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。橈動脈: 脈率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙),奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。腎臟: 大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。男性: 包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。?？魄闆r: 輔 助 檢 查 病 歷 摘 要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字數(shù)以不超過字為宜。于小時前送來我院急癥室。無輸血及藥物過敏史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。歲結(jié)婚。頭部及其器官:頭顱: 大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。觸診: 胸骨無壓痛，兩側(cè)語顫無差別，無胸膜摩擦感。 周圍血管征: 無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。四肢: 無畸形，肌力、肌張力正常，關節(jié)無紅腫，運動自如。 電軸176。（三）表格病歷使用前須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。查體，心率次分，律整，心尖第一心音減低。氏征、征、腦膜刺激征陰性。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。觸診: 心尖搏動位置與視診相同，無震顫及心包摩擦感。口腔: 口唇無紫紺，牙齦無出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無出血點，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，懸雍垂居中，聲音無嘶啞。家族史：父母均已病故，父于年前因患“高血壓并腦出血”病故；母于年前患“食管癌”，在當?shù)蒯t(yī)院手術治療，年后因癌癥復發(fā)病故。不飲酒。泌尿系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無夜尿增多及顏面水腫史。無高血壓病史。隨后用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。四肢: 有無畸形,杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼, 強直，水腫，肌肉制品萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。肛門直腸:視病情需要檢查。 觸診: 腹部緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫,腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。心:視診: 心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。咽（ 色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置）, 扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。個人史：月經(jīng)史、婚育史：家族史:體 格 檢 查體溫()，脈搏（），呼吸()，血壓()，體重。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng): 有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。輔 助 檢 查血常規(guī)： ， ， ， ， 。腹軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛。腫大，無分泌物和偽膜，無聲音嘶啞，懸雍垂居中。腋下及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及。無遺傳病史。生后第天出現(xiàn)黃疸，天后消退。個月后經(jīng)常受涼后發(fā)熱咳嗽。現(xiàn)病史: 患兒于入院前天，夜間睡眠受涼，晨起流清水樣鼻涕，輕微咳嗽，不愿進食。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。心率次分,律整,二尖瓣及肺動脈瓣區(qū)可聽到吹風樣收縮期雜音,不傳導, 。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。月經(jīng)婚育史：月經(jīng) ，中等量，無血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。既往史：平素身體狀況良好,無出血性疾病及貧血史。 纖維結(jié)腸鏡：進鏡達回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，退鏡，距肛門直腸見一腫物，占據(jù)管腔，表面糜爛，潰瘍形成，取，質(zhì)脆，余結(jié)腸粘膜光滑，血管紋理清晰（醫(yī)院，檢查編號） 病理： （直腸）腺癌（醫(yī)院，檢查編號）。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、腦膜刺激征陰性。頭顱無畸形，眼瞼無水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。無手術外傷史。右肺下動脈干橫徑，心影大小正常。肝肋緣下，劍突下，質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。吸煙年，每天支左右；年已戒煙。右肺下動脈干橫徑，心影大小正常。年前開始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無明顯季節(jié)性。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。?？魄闆r應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。．必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。、凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音天；發(fā)現(xiàn)血糖升高個月。 第三章 入院記錄書寫要求及格式 第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。心率次分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。.青霉素萬單位 天（青霉素皮試陰性后注射）。脈搏短絀，次分。無高血壓、氣管炎等病史。.門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后小時內(nèi)歸入門(急)診病歷。①主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”。②主訴: 扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術記錄即可，但手術記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關胎兒、胎盤情況的記錄。即在實施手術前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務人員應當及時向患方說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。() 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。急診留觀記錄可記錄在門（急）診病歷上，也可建立留觀病歷。住院病歷、門(急)診病歷均使用藍黑墨水、碳素墨水筆，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求、打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如文檔、文檔等）。. 病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確。. 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（六）規(guī)范 規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。（二) 真實 真實是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單?！币愿叨蓉撠煹木礃I(yè)精神、以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷。 (九)體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史病歷揭示了一