【正文】 斷，轉(zhuǎn)科目的，上級(jí)醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見，同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名等。第八十六條 階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九節(jié)第十節(jié)第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一步完成的檢查等。第一百一十二條 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況。（一）所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。第四節(jié)第一百一十九條 書寫麻醉記錄單時(shí)應(yīng)注意：（一）術(shù)中用血應(yīng)記錄有無不良反應(yīng)，術(shù)后訪視應(yīng)記錄具體內(nèi)容。第一百二十一條 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。輸血的患者還應(yīng)核對(duì)血型和用血量。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第一百三十二條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“死亡記錄”。第一百三十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。第六章應(yīng)另頁(yè)書寫。通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的長(zhǎng)期醫(yī)囑單背面。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明開具時(shí)間，具體到分鐘。長(zhǎng)期醫(yī)囑單第一百五十一條 長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令。(四)重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)把未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以省略。臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條 臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成。某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間，如鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）2小時(shí)。(四)申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。檢驗(yàn)單第一百六十七條 檢驗(yàn)申請(qǐng)單(一)患者在門診或住院期間的檢驗(yàn)申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。檢查單第一百六十九條 檢查申請(qǐng)單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。護(hù)理文書與病案首頁(yè)第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊(cè)、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。入院記錄、病程記錄中，除頁(yè)眉和頁(yè)腳外盡量采用宋體、四號(hào)字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。病案排序住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運(yùn)行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會(huì)診記錄（按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前）(十)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序?yàn)槁樽碛涗?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報(bào)告單的排列順序?yàn)樾碾妶D、B超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。第五節(jié)(二十一)門診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時(shí)間不得少于30年(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(三)臨時(shí)醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報(bào)告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報(bào)告單(四)長(zhǎng)期醫(yī)囑單(五)臨時(shí)醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護(hù)理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時(shí)間不少于15年。臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十章 打印病歷(二)報(bào)告單應(yīng)描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。(二)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附正常值；需報(bào)告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百六十六條 檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第一百六十三條 輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第八章（二）取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注“取消”并簽名，書寫時(shí)間。(七)成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第一百五十八條 注意事項(xiàng)：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項(xiàng)醫(yī)囑一行寫不完時(shí)，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對(duì)齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。第一百五十五條 取消長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。第一百四十九條第七章應(yīng)另頁(yè)書寫。所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中。死亡記錄第一百三十條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另頁(yè)書寫。第八節(jié)主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。術(shù)前討論記錄第一百一十三條 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)），術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。第一百零九條 常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；科間急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。第一節(jié)重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術(shù)記錄。如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié)。第九十五條 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。第九十一條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間，居中書寫“搶救記錄”。第五節(jié)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。第六十九條 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。日常病程記錄第六十二條 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(二)擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫出對(duì)診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對(duì)第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對(duì)下一步診治措施進(jìn)行討論。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任工作的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院正式書面認(rèn)定后方可書寫首次病程記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。(二)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第三章(五)出觀察室需有記錄。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。第三十八條 患者就診時(shí)門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁(yè)、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治。(一)第十九條 本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國(guó)際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第五條書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30。第十七條 為搶救患者，在法