【正文】 求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“出院記錄”。第一百二十八條 記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄第一百二十七條 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。第九節(jié)第一百二十六條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫。手術(shù)安全核查記錄第一百二十三條 手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。第七節(jié)使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中）。第一百二十二條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號(hào)、床位號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄第一百二十條 手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)另頁書寫。第六節(jié)（四）術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護(hù)與治療措施等必須記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單中。（二）手術(shù)結(jié)束后麻醉醫(yī)師與經(jīng)治醫(yī)師的交接應(yīng)當(dāng)有記錄及簽名。麻醉記錄第一百一十八條 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫。第五節(jié)第一百一十七條 記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（四）病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中，記錄者簽名。（二）參加手術(shù)者、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百一十五條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中。第一百一十一條 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間（急會(huì)診記錄到分鐘），會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名?？崎g會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。會(huì)診記錄第一百零八條 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診）協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會(huì)診單內(nèi)。第二節(jié)(四)病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。(二)一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。第一百零七條 書寫時(shí)要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。第一百零五條 三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次。特殊記錄第五章另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。第一百零二條 手術(shù)切除組織時(shí)，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。第一百零一條 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、輸血情況及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等。第九十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“術(shù)前小結(jié)”。第九十八條 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。第九十六條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。第九十四條 內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，結(jié)束操作時(shí)間、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情況，操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄第九十二條 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。第八節(jié)另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。第九十條 記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等。搶救記錄第八十八條 搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。第七節(jié)另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。階段小結(jié)第八十五條 階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。第六節(jié)另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。第八十三條 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八十一條 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第七十九條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時(shí)間，居中書寫“交（接）班記錄”。第七十七條 交班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄第七十五條 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。第四節(jié)(二)上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名。其他部分同“日常病程記錄”。第七十三條 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見。第七十二條 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。第七十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。第六十六條 告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。第六十四條 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第六十一條 記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。(三)診療計(jì)劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或安排何種檢查；通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對(duì)患者的整體診治思路。(一)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第六十條 書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃，放在同一段落中書寫。第五十七條 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師或注冊(cè)的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第一節(jié)第五十五條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第五十四條 患者入院不足24小時(shí)出院的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。超過半年者按首次入院處理。(三)既往史書寫同首次入院記錄。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)。第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。(八)需記錄專科情況的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？魄闆r”。注意用詞準(zhǔn)確。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(六)個(gè)人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫：個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。(五)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別