【正文】 期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機構（院外會診）協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的會診單內。(二)一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。特殊記錄第一百零一條 內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。第九十八條 內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。第九十四條 內容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。時間記錄應具體到分鐘。另起行空兩格書寫相關內容。另起行空兩格書寫相關內容。第四節(jié)第七十二條 上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。第六十八條 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。(一)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄第五十六條 首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第五十五條 患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄。(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數不應超過20個。入院前未做相應檢查者應注明“無”。詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。(六)個人史，婚育史，月經史，家族史的書寫：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學文書。第四十二條 入觀察室記錄書寫內容：(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號。門診與急診手冊第二十八條 門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十一條 患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關系人簽署同意書。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。第十條 病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。第六條 病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。第十二條 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。第十八條 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時記錄。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。第二十四條第三節(jié)第三十七條 二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。第四十七條 三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第二節(jié)入院情況分為一般、急診、危重。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。要求及內容基本同入院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二行起始空兩格記錄具體內容。第二節(jié)第六十七條 術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。上級醫(yī)師查房記錄第七十一條 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。另起行空兩格書寫相關內容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。第八十四條 書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。第八十七條 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。第九十三條 內窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。術前小結第九十七條 術前小結是患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術后首次病程記錄第一百條 術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。第三節(jié)（三）首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結意見。麻醉術前訪視記錄第一百一十六條 麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數量，手術名稱，參加手術人員，術后診斷應與病歷記錄保持一致。術中輸血者應記錄輸血種類、數量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和送檢情況。第一百二十四條 記錄應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。第十節(jié)(二)護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。知情同意書應另頁書寫。第一百四十六條 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第一百四十八條 取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應醫(yī)囑權利。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。第一百五十三條 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。第一百五十七條 重開醫(yī)囑指手術后或轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（%替硝唑注射液或針200ml）。第一百六十一條 臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。第一百六十五條 設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。第一百六十八條 檢驗報告單第一百七十條 檢查報告單第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內窺鏡報告單，病理報告單等。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(五)新生兒長期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他38