【正文】 )診手術(shù)知情同意書(shū):特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。每種藥物或者療法各寫(xiě)一行?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)?！叭朐呵闆r及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)(記錄到小時(shí)分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。(19)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。(11)麻醉記錄單。1本規(guī)范住院病歷編寫(xiě)順序按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。病重者每日或隔日一次,最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時(shí)使用紅色墨水外,住院病歷書(shū)寫(xiě)一律使用藍(lán)黑墨水。病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書(shū)寫(xiě)。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書(shū)。(14)病程報(bào)告單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書(shū)定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。一般情況:發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。二、門診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求及說(shuō)明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。(2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。—END—