【正文】 次，如需每日2次或2次以上應分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。第八章輔助檢查報告單第一節(jié)輔助檢查報告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。(一)檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。(二)檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求：(一)申請單和報告單項目填寫齊全。(二)申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。(三)申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。(四)申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。(五)臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。第一百六十五條 設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。第二節(jié)檢驗單第一百六十七條 檢驗申請單(一)患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百六十八條 檢驗報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。(二)檢驗發(fā)現異常時應附正常值；需報告危急值者按有關規(guī)定執(zhí)行。第三節(jié)檢查單第一百六十九條 檢查申請單(一)患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。(二)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。第一百七十條 檢查報告單(一)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員與審核人簽名或印章等。(二)報告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。第九章護理文書與病案首頁第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號）要求書寫。第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。第十章 打印病歷第一節(jié)打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一百七十四條 打印病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。(二)按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。第二節(jié)打印病歷的基本要求第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版；病歷中其他部分盡量按上述原則排版。第一百七十七條 同一醫(yī)療機構須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應當按照權限和時間要求進行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。第十一章病案排序第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務人員查找相關資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質量檢查和醫(yī)療評價工作。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時間不少于15年第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單第一百八十三條 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時間不少于15年。第三節(jié)住院病人病案排序第一百八十五條 住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄（按日期先后排列）(七)術前討論記錄(八)麻醉術前訪視記錄(九)會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前）(十)手術的各種記錄（一次手術排在一起），順序為麻醉記錄，手術風險評估，手術安全核查記錄，手術清點記錄，手術記錄，麻醉術后訪視記錄，麻醉同意書，手術同意書等。(十一)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權委托書等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十五)檢驗報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。(十七)住院病案首頁(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院記錄（學生或者2年以內住院醫(yī)師書寫的大病歷）(六)病程記錄(七)死亡討論記錄(八)術前討論記錄(九)麻醉術前訪視記錄(十)會診記錄（按時間先后排序）(十一)手術的各種記錄（一次手術排在一起），順序為麻醉記錄，手術風險評估，手術安全核查記錄，手術清點記錄，手術記錄，麻醉術后訪視記錄，麻醉同意書，手術同意書等。(十二)知情同意書，順序為授權委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權委托書等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報告單的排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。(二十一)門診病歷(二十二)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十七條 住院病人病案保存時間不得少于30年第四節(jié)產科病案排序第一百八十八條 產科住院病歷排序(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)產科入院簡要記錄(五)產程記錄(六)產程圖(七)產時總結記錄(八)按第一百八十五條中“住院期間病歷排序”第（四）～（十九）的順序排列(九)新生兒住院病歷(十)門診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十九條 產科出院病案排序(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)產科入院記錄(五)產時總結記錄(六)產程記錄(七)產程圖(八)按第一百八十六條中“出院病案排序”第（六）～（二十）的順序排列(九)新生兒出院病案(十)門診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第五節(jié)新生兒病案排序第一百九十條 新生兒住院病歷順序(一)新生兒體溫單(二)新生兒長期醫(yī)囑單(三)新生兒臨時醫(yī)囑單(四)新生兒記錄(五)新生兒腳印、產婦指印及新生兒交接簽名記錄(六)新生兒有關的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(七)新生兒出生及出院記錄(八)新生兒其他第一百九十一條 新生兒出院病案順序(一)新生兒出生及出院記錄(二)新生兒記錄(三)新生兒腳印、產婦指印及新生兒交接簽名記錄(四)新生兒有關的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等(五)新生兒長期醫(yī)囑單(六)新生兒臨時醫(yī)囑單(七)新生兒體溫單(八)新生兒其他38