【正文】 產(chǎn)科病案排序第一百八十八條 產(chǎn)科住院病歷排序(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)產(chǎn)科入院簡要記錄(五)產(chǎn)程記錄(六)產(chǎn)程圖(七)產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄(八)按第一百八十五條中“住院期間病歷排序”第（四）～（十九）的順序排列(九)新生兒住院病歷(十)門診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第一百八十九條 產(chǎn)科出院病案排序(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)產(chǎn)科入院記錄(五)產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄(六)產(chǎn)程記錄(七)產(chǎn)程圖(八)按第一百八十六條中“出院病案排序”第（六）～（二十）的順序排列(九)新生兒出院病案(十)門診病歷(十一)其它：外院資料，臨床路徑表單等第四節(jié)(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。（同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十二)知情同意書，順序?yàn)槭跈?quán)委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。(十六)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。（同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排列）。(十一)知情同意書順序?yàn)檩斞委熤橥鈺?，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。第一節(jié) 門診病案排序第一百八十條 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄(三)特殊檢查報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(四)檢驗(yàn)報(bào)告單（按時(shí)間先后排序）(五)醫(yī)學(xué)影像檢查資料等第一百八十一條 門診病案保存時(shí)間不少于15年第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計(jì)、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價(jià)工作。第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改，已完成打印并簽名的病歷不得修改。第一百七十七條 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號(hào)及排版格式。第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用A4大小的紙張。打印病歷的基本要求第二節(jié)(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。打印病歷的定義與類型第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第一節(jié)第一百七十一條 護(hù)理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào)）要求書寫。(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員與審核人簽名或印章等。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)），病情摘要、尤其是檢查理由，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(一)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員及審核人簽名或印章等。(二)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士。(五)臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。(三)申請或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求：(一)申請單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。(二)檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。輔助檢查報(bào)告單書寫要求第一百六十二條 輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。第一節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時(shí)，醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào)；陽性結(jié)果用紅筆書寫“＋”，陰性結(jié)果用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫 “－”，由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi)。（三）注意事項(xiàng)：每行內(nèi)容左頂格書寫。（一）開具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理、臨時(shí)治療、出院帶藥等。第一百六十條 臨時(shí)醫(yī)囑單一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。(六)一組藥物混合應(yīng)用時(shí)，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(四)藥品劑量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)。(三)藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”。(五)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、病危或病重、生命監(jiān)測項(xiàng)目按本節(jié)第第一百五十五條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時(shí)間。(三)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。第一百五十六條 重整醫(yī)囑：(一)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。第一百五十四條 醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)椋?一)護(hù)理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；(二)護(hù)理級(jí)別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護(hù)理要求，如陪護(hù)等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項(xiàng)目；(八)一般治療，如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。第一百五十二條 長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼等。確因搶救急危患者或手術(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（一）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實(shí)線）代替。麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其他人員不得下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)囑書寫的基本要求第一百四十七條 醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第一節(jié)通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書寫相關(guān)的病程記錄。第一百四十五條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。病危（重）通知書第一百四十四條 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。第五節(jié)第一百四十三條 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書第一百四十二條 特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。第四節(jié)第一百四十一條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書第一百四十條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。第三節(jié)第一百三十九條 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。麻醉同意書第一百三十八條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。第二節(jié)應(yīng)另頁書寫。手術(shù)同意書第一百三十六條 手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。第一節(jié)記錄者簽名，主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。(三)首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。(一)所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。第一百三十四條 討論內(nèi)容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。死亡病例討論記錄第一百三十三條 死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄；應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中。第十一節(jié)另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。應(yīng)另頁書寫。第一百二十九條 書寫時(shí)要