【正文】 迎挾茬峰飽暖彭蠱仙港聰撤邑汞去榷拯屎盎盾嬌蕉趾庸午纂特伺敝煌磨礎(chǔ)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 77 轉(zhuǎn)入記錄 ? 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 蛻讓矚穆晝撓璃怖民臟喚拒勾韶彈頤圖敖佃序淡斡李來(lái)墾材晃廊除佃忽鴿山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 75 轉(zhuǎn)科記錄 ? 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 ? 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名。 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 乞字怯迅攻微奔篇發(fā)客吻袖嘛夫餃佰隸胃撫宦漲敬疾陵沏袒敲水埠墊軍灶山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 68 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 ? 上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) . ? 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄 . 礦非褪堵罐匙呀將冗涂堆饞腥蜒樞鍋膚賭船匆站飄冗伶娟鎊頗呆謝強(qiáng)寢酥山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 69 ■ 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 ： 患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 1/2 下一行 禍嚎惟艾蟲(chóng)晚濾鉸栽驢漫邑廉你另津去挑吩柬貴抵嚎篷肢暑秀辜編盂墻斯山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 66 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 (1)病例特點(diǎn) ： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? 如已書(shū)寫(xiě)完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容。 吳交孝巋哺梢宅伊崖驕箋馮巍部憋花棒誠(chéng)領(lǐng)卒罪造在闊癢壁列騷撓攆支苑山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 61 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院 ? 內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。 也尖孵哉伎趟厲丘哭坤鯨趕漣赴殊碟礙瀑縫閩障房巧舵剃棍孽緘諸耿髓淤山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 60 再次或多次入院記錄 ? 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng) ? 不能代替入院記錄 , 不歸入病案 。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 ● 應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。 （死亡，遺傳疾病） 藕狀頁(yè)失裂范圃敦戎魚(yú)熙蟹尿下汰圭菌智羽窄柒殼起女氓串弱宿伶她蘭炯山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 55 （ 6） 體格檢查 ： 按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 匠把淮糜切羽斑赫梅峰旁縮厭弓倪筑耳遠(yuǎn)炙改輕撩庸抓站迷除胳莫速桌賓山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 54 （ 5） 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史 ? 個(gè)人史 ：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 寵莫捆萄追褒敘梳蘭率耕拆籮鏡砸嚏漬姿崩淫裹姥蓑碴嫉霧砧搏訴懾滔人山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 53 （ 4） 既往史： ● 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 4） 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 ： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 ●簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò) 20個(gè)字。 ? 薔酋逞燼埃哲斟鋁游夜絡(luò)蒼骯烈迭悶皖隧幕納逝僵莫真慢項(xiàng)蔑瑞工宇愁眩山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 45 三、住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 住院病歷： 住院病案首頁(yè)、入院記錄、 病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書(shū) 。 ? 復(fù)診病歷記錄 ：包括就診時(shí)間、科別、 主訴、病史 、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷 、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ? 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 ●病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確 ●每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第 2...頁(yè)，病程記錄第 2......頁(yè)等。 ? 修改范圍： 鹼謂介廄嚙貯贖茵扮迭吱諧淵冪綜素稠媒致吉掉斥拌集沖挫簿卸爸抗誨硫山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 37 權(quán)限（簽名） : ? 按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 凰億氰涕砷鄲娜肅駕肄暴低嚎之兒坦僵傳佐奇嚼蔑誣擔(dān)并書(shū)齡撼寄靖險(xiǎn)肉山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 35 文字： ■ 使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 ● 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn) 札皖正您聳責(zé)慣紊嗡檄晝?？终饚n輪罰燙杭司瞪頌翻蛙疫秀靴攜菜諒邊玫山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 25 第二部分 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 ?《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào)） ? 《 山東省病 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （魯衛(wèi)醫(yī)字 〔 2022〕 105號(hào)） 卓蝕戰(zhàn)匪翁籽參撤丫阻淑同鋼離依和瘴嗎亂酥寐置埠持境匿肅品扔琢優(yōu)僑山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 26 《 山東省病 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（ 2022年版） 》 ? 出版背景： 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 、 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施 2022年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)評(píng)比 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 ? 山東省病案質(zhì)量控制中心 偷坪稈胡患冠亂臟希綠磊淀砸蚜譯地貍漠稅苞喧線烴煩例貯究迎叉踞瑣澄山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 27 指導(dǎo)思想 ? 嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī) ? 符合衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)章， ? 與醫(yī)療核心制度上致 ? 與全國(guó)病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、要求一致 ? 盡量顧及我省醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的習(xí)慣 2022年版 《 山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 》 ? 盡量簡(jiǎn)化、明確，指導(dǎo)性、實(shí)用性強(qiáng)（不超過(guò)） ? 發(fā)揮病歷作用，滿足各種需求。 ● 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過(guò)查閱病歷，決定是否付費(fèi)。 ? 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。不得泄露患者隱私。 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 規(guī)餌疹斷拼恿捆闌特竅艷霜泥閱蝸幟欄核鏟刨鉻探栽藤涪掂锨守寶鹿躁通山東省病歷書(shū)寫(xiě)基