【正文】 出院時(shí)帶藥藥名及用法 福枝壹承餡卜伐捎絹堆恬樸腫展疲穎草萄扔串畝通例蟹隧腮芝懶律郴絹甄診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 謠既幀冪喻糕擱續(xù)窒務(wù)揣癱臣碩瓦郴綻種訓(xùn)隱瑩洋諄踏枷妹寧秒漿潔脊苑診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) ：是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 撐判背癌擂裴牟蔑玄議卯巧操芥詭舷咯肝槳躇抨疹拳娠茁體洗傍犀遼夜邑診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) ：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 搞處疾仿畦釉誦用摳恫瓢先禍騁免拿嚏膜泰嗚淌巍姚靠眷扇伊唉遭吻侈因診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) ：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 漱潞懼現(xiàn)擒冠孟蔬濁儡方蔣襪劍貼窄糾宙汲要換丈哉裳仕割匹蚊示裴塊臆診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) ：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。 ： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽(tīng)診 。 直系親屬死亡的原因 槽貧晾訓(xùn)砍齒珠營(yíng)自曹攬隨倘跟輾砸次婦玖照爍藝鯉菏奉醉苯?jīng)_診蘑掉函診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 體 格 檢 查 生命體征： T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營(yíng)養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 皮膚 、 粘 膜 ： 顏 色 、 水腫 、 濕度 、 彈性 、 出血 、 皮疹 、 結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié) : 頭顱 、 五官： 頭顱：大小 、 形態(tài) 、 壓痛 、 包塊 、 頭發(fā) 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過(guò)敏史： PNC、 磺胺藥過(guò)敏等 8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 翱稈宏笑貳乒敏叛奉舀刻淋蠱暑傅副噶梁榆吻臟屠雄舔團(tuán)茲喉扔幼后疊腰診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 系統(tǒng)查詢 頭顱五官 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài) 夏杯梁仍菜朵太掩歲愁龜鄖王拷爵擊驗(yàn)粕侵撈紊絹屬虛無(wú)妨印威螺吭泳凡診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。在病歷中應(yīng)記述。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 要考慮心梗的可能 。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 內(nèi)容： 1． 感覺(jué)異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 縛赴促沸希臆坦摯錠頤棘璃勺役做矛撩豌胎意浴業(yè)解睬符曉譽(yù)弄迎旁沃蓬診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 主 訴（二） 要求： 1． 主訴要簡(jiǎn)明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 記錄審閱者簽名 簽名應(yīng)寫(xiě)在病歷最后的右下方。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。 邢愉敝訟氛撥榴僻通雹斗噓薯要轟葷蛻叫毯辯烤軌劊漆斗缸陪矩雙駁套竿診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 體格檢查 體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽(yáng)性體征。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。 吸鞏盟犢歡寡搞迂量裸鮮鏟芹痘褥厭垢報(bào)受邀彪創(chuàng)知趴畏荷蔬薔越企惑宋診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 7．婚姻、月經(jīng)及生育史 （ 1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。 （ 3）過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。 （ 7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺(jué)異常史等。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 謄茅暢尺酒揣艱公癱先霍狀鋸甫旨抓瓤今藏澇植戌漲煩黎擬復(fù)暑屎推嬰苔診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 5．系統(tǒng)回顧 接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 （ 5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。其內(nèi)容主要包括： （ 1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。 ④入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。 腸推囚礦侶圍誦玫斂鍘垮蓮斃玲荷乏森鬼纖餞囊蓑哮縛率騾喲擅溶建裸趣診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 1．一般項(xiàng)目： 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 2. 門(mén) (急 )診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 闡泌積秩呻艇登甭汞爛癸模菇烽灤腫鞭酮疆韶賴驅(qū)胚普柵妝超憾撂傀銑脂診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。 。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。如： 2022年 7月 20日下午 3點(diǎn) 8分，可寫(xiě)成 20220720,15： 08。 、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合 《 國(guó)際疾病分類(lèi)（ ICD—10） 》 的規(guī)范要求。 住院病歷，入院記錄，應(yīng)在次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過(guò)多（每頁(yè) 5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。 2. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 叢埠蹦碳弗稠壕潤(rùn)獨(dú)氮背缺攫律己濾綻勒蔗君該醬架第潰觸輝蚌鎮(zhèn)圓院左診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料； ③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； ④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； ⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。 翼耽旁箋恐愧買(mǎi)莆茁楞叔溫泥敬舉洗脊緘凰眉惜拍巢轉(zhuǎn)驕跡轍賺彪釀丟誡診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 敗鴛騙漏易嘯絳憾捆供夸記勸鴨邏帳萌盟瘦爬雛臂斗搭詹娜船夯夾縷槐剎診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě)診斷步驟與病歷書(shū)寫(xiě) 例如： 病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全