病歷書寫基本規(guī)范試題(文件)
【正文】 : 病程記錄一般應每天記錄一次員，應重危（病 員和驟然惡)化病。 （錄）的書[X寫應型（題)]。（）小時據實補記。、手術方式、手術經過及術后注意事項，并由（）簽名。應當書寫()病歷。③、首次病程記錄： 小時內。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。診斷應盡可能包括病因診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。②、搶救記錄：搶救結束后 6小時內。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內完成。既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。二、簡答題：出院記錄內容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷。首次病程記錄與以往有何不同之處？病歷書寫基本規(guī)范考核試題答：①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑒別診斷），診療計劃的內容。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范。⑧、病案首頁：患者出院或者死亡24 小時內完成。④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。二、簡答題：出院記錄內容主要包括哪些？疾病診斷的書寫順序？有創(chuàng)診療操作記錄的主要內容？病歷書寫基本規(guī)范考核試題一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關醫(yī)學證明文件，必須（親自診查，調查），并按照規(guī)定及時書寫相關醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學文書及相關資料。手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內完成。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。、分析的記錄，應在患者死亡()周內完成，由()主持。()小時內，由()醫(yī)師或（）醫(yī)師書寫。、性別、年齡、職業(yè) ，工作單位或住所 、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，女病人月經史、生育史等、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等()。 ()、完整 、準確 、整潔 ()。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進修人員階段小結是指患者住院時間較長,等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經過 D、目前診斷 E、診療計劃有創(chuàng)診療操作記錄的主要內容包括（）A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應 D、術后注重事項 E、操作醫(yī)師簽名第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試
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