20xx版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療文書書寫要求理解-wenkub
2022-09-02 00:21:49 本頁面
【正文】 人員書寫的病歷的責任。第一章 病歷書寫基本要求o 4．病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的分類o 病歷的組成o 病歷書寫的基本原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 第一章 病歷書寫基本要求o 1．病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內容在規(guī)定的時限內由符合資質的相應醫(yī)務人員書寫完成。o 病歷是臨床教學實例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計的資料，是醫(yī)療保險支付費用基本依據。通過一份病歷可以看出書寫者的工作態(tài)度、責任心、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關病歷書寫的規(guī)章制度的理解、執(zhí)行情況等。o 書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。 打印病歷內容及要求 ，3條o 第五章o 第一章 基本要求，11條o 第二章 其他，5條 主要內容o 《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》共有10章o 第一章 病歷書寫基本要求 o 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 o 第三章 入院記錄書寫要求及格式 o 第四章 病程記錄書寫要求及格式 o 第五章 知情同意書 o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式 o 第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 o 第八章 中醫(yī)?？撇v書寫重點要求 o 第九章 中醫(yī)護理文書書寫要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質量控制 主要內容o 第一章 病歷書寫基本要求o 第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式 o 第三章 入院記錄書寫要求及格式 o 第四章 病程記錄書寫要求及格式o 第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單o 第七章 住院病案首頁書寫要求及格式 o 第十章 病案（病歷）管理與質量控制 第一章 病歷書寫基本要求o 病歷的定義：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。 第一章 病歷書寫基本要求病歷的價值o 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉歸的全過程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權利、個人隱私等信息。o 病歷是進行勞動能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據。第一章 病歷書寫基本要求o 2．病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第一章 病歷書寫基本要求o 7．病歷應當按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員簽名。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第2.......頁，病程記錄第2......頁等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 4．24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 8．病重患者至少2天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。o 14．轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 17．記錄搶救時間應當具體到分鐘。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 20．術前小結，擇期手術必須有術前小結,一般應在術前24小時內完成；急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中。 第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 23．術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。第一章 病歷書寫基本要求病歷書寫的時限要求o 27．手術清點記錄由巡回護士在手術結束后即時完成。o 31．死亡病例討論記錄在患者死亡一周內完成。病歷書寫基本要求方面的不同o 3．規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。如：o 2010年4月20日下午2點20分，書寫為20100420,14::20o 2010年5月6日上午10點6分，書寫為20100506,10::06病歷格式和內容方面的不同o 1．門（急）診病歷記錄的初診病歷記錄和復診病歷記錄均增加了中醫(yī)四診情況。o 4．明確了急診患者留院觀察期間需書寫急診留觀記錄。 病歷格式和內容方面的不同o 6．入院記錄與以往不同之處o (1) 細化了入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內容。按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的相關文件要求，實行輔助檢查結果互認。 病歷格式和內容方面的不同o 7．首次病程記錄與以往不同之處o (1) 細化了首次病程記錄中病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃的內容。o 9．要求日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。外院醫(yī)師會診者需注明會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構名稱。病歷格式和內容方面的不同o 15．手術記錄中增加了手術指導者欄目；明確要求手術者只能有一人；手術同意書、手術記錄必須有手術者簽名（包括外請專家手術時）。即在實施手術前、麻醉前、輸血（血液制品）前、特殊檢查（特殊治療）前及患者病危（病重）時，醫(yī)務人員應當及時向患方說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并簽署書面知情同意書。o (
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