〈病歷書寫基本規(guī)范〉解讀-wenkub
2023-01-23 04:03:24 本頁面
【正文】 擬行 手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在 麻醉方式下行手術(shù)治療， 此麻醉方式需（可能） 進(jìn) 行 操作 ， 麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。 患者（代理人）簽名： 患者近親屬簽名： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。 本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案、 替代方案 ，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。 門診急診 、 日常病程記錄時(shí)間應(yīng)具體到 分 日期 的記錄方法： 時(shí)間 的記錄方法：中午 12點(diǎn)表示為 12：00， 中午 12點(diǎn) 30分記為 12： 30；凌晨 12點(diǎn)表示為 24： 00， 凌晨 12點(diǎn) 30分表示為 0： 30分 。 關(guān)于簽名： 堅(jiān)持誰簽名誰負(fù)責(zé)的原則。 （一）、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范 。 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度，尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)； 對(duì)病歷書寫提出了一些細(xì)節(jié)上的要求； 承認(rèn)機(jī)打病歷并對(duì)機(jī)打病歷做了要求。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化、信息化的發(fā)展，病歷的書寫形式、形成方式、管理理論已經(jīng)發(fā)生變化。 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 的出臺(tái)。 知情同意的內(nèi)容更廣泛，要求更具體 。 （二）、病歷 修改 的方式未變。 注意醫(yī)囑簽名，病歷陳述者的簽名。 Your pany slogan 二、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程中的查對(duì)制度，尤其是對(duì)手術(shù)病人的查對(duì)； 手術(shù)安全核查記錄 (增加 ) 。 。 對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容及 替代方案 ，我已充分理解， 。 經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案及 替代方案 的優(yōu)、缺點(diǎn)后， 。 既住史 中增加了食物過敏史 ； 術(shù)前小結(jié) 增加了術(shù)者術(shù)前查看病人后簽名； 術(shù)前討論 增加了一欄主持人小結(jié)； Your pany slogan （一）、 書寫格式的修改和工作內(nèi)容的變化 。 麻醉醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，擬接受手術(shù)治 療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式或 相關(guān)操作 的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后， 。 Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 門急診病歷 ：增加了急診留觀記錄及搶救記錄書寫要求 。如：腹痛待查 :急性闌尾炎 ？ Your pany slogan （二）書寫內(nèi)容的修改增加 病程記錄 ： 首次病程記錄 增加了詳細(xì)的寫作要求 。 更加強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性及申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 手術(shù)清點(diǎn)記錄 ， 原為手術(shù)護(hù)理記錄 ， 只改了名稱 。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 要求： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 ， 統(tǒng)一紙張 、 字體 、 字號(hào)及排版格式 。 病人的知情同意及時(shí)溝通是貫穿整個(gè)醫(yī)療過程的行為。 那么 ， 什么情況應(yīng)該告知 ？ 特殊檢查或者特殊治療 ： 有一定的危險(xiǎn)性 ， 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 。 Your pany slog
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