【正文】 、填空題：（每空1分，共30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及。完整的住院病歷還包括個(gè)系統(tǒng)回顧，系統(tǒng)回顧不能包括。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1居民死亡醫(yī)學(xué)證明書應(yīng)由填寫。內(nèi)容包括哪些？輸血治療知情同意書是什么？其內(nèi)容包括？系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？第三篇：2010病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案2010《病歷書寫基本規(guī)范》考試姓名 科室 成績(jī)一、選擇題：（10分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。A、24 B、48 C、36 D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 相一致。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。病歷書寫的基本原則：，準(zhǔn)確，及時(shí)。常規(guī)會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師則必須在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)（）。首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一、無(wú)雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（）。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來(lái)的字跡（）。由（D）醫(yī)師書寫。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、1 B、2 C、3 D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（√）門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（）常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須 即刻 書寫病程記錄。1會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有 手術(shù)者 簽名。1各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見(jiàn)。急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷 及治療意見(jiàn) 和醫(yī)師意見(jiàn)等。門診病歷必須在就診 時(shí)完成，住院病歷在病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時(shí)完成。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。A、24 B、48 C、72 D、12二、是非題：（10分）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄（）。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（）。 首次病程記錄的時(shí)間要精確到（） 病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 有關(guān)病歷書寫不正確的是（） 疾病診斷填寫順序的原則中不包括（），未治療的疾病在后 ，輕微的疾病在后 ，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 ，其他科疾病在后主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（） 三、判斷題（每題2分）入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需要加“”以示區(qū)別（）。⑧、病案首頁(yè)： 小時(shí)內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 簽名。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。對(duì)待查病例應(yīng)列出。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。病歷修改必須 后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該 及。（）三、填空題：（30分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)、。（）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（）個(gè)字 A、12 B、20 C、24 D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。四、問(wèn)答題：（每題10分，共40分）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。1手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但必須有簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄。醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須書寫病程記錄。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。1書寫表格式病歷只限于（）以上技術(shù)職稱的醫(yī)師。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（）起施行。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。（內(nèi)、外、婦、兒臨床科室醫(yī)師必做，其它科室臨床醫(yī)師根據(jù)各科特點(diǎn)書寫一份門診首診病歷，格式附后。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后 小時(shí)內(nèi)完成。1入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有 簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 相一致。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具