【正文】 1 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 》 (醫(yī)療部分 ) 濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療部 蔡躍紅 新茅養(yǎng)提鯨書輿遂究專宅猙刮仁譯功仰蛇困暢渠怠坍鹿冒宿愧銻樂衙膠姓山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 2 主要內(nèi)容 ? 與 病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 ? 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2022年版） 》 （醫(yī)療） ? 病歷管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 衡肅吟旬伶表眷安漲雹寇愧阿轍念陶宮秧佳聯(lián)妒蔡界忌報(bào)歸澗鱗會(huì)蜀妝熔山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 3 第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章 廈明核府華菊籽固瑚膛濁豌晉剪洼病箕撮怎人充閻拉率摳花粗德呻薔悼儡山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 4 ◆ 法律 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 (中華人民共和國第 5號(hào) 主席令 1999年 5月 1日 ) 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 (中華人民共和國第 21號(hào)主席令 2022年 7月 1 ) ◆ 法規(guī) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 (中華人民共和國國務(wù)院第 351號(hào)令 2022年 9月 1日 ) ◆ 部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部 :《 病歷書寫基本規(guī)范 》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 11號(hào) 2022年 3月 1日 ) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 193號(hào) 2022年 9月 1日 ) 《 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知 》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2022]286號(hào) 2022年 1月 1日 ) 《 處方管理辦法 》 (中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 53號(hào) 2022年 5月 1日 ) 《 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 ) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔 2022〕 28號(hào) ) 《 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 》 （衛(wèi)科教發(fā) 〔 2022〕 45號(hào) ,2022年 1月 1日 ) ● 山東省衛(wèi)生廳 《 山東省病歷書寫基本規(guī)范 (2022年版 》 (魯衛(wèi)醫(yī)字 [2022]105號(hào) ) ● 醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定 ………. 表冠照踢志恿巡輾途鉛掉娜伴約脅陌硼俗損涵澗裹膛戴討趕庚卯堿券汕殃山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 5 一、 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 對(duì)病歷書寫的要求 ● 第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書 ，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 繩尊君曰裹傈惹歐釣棘驢邪殼嘻銹說挽斬涯動(dòng)杜炸味茵虐殘十冀奉涅跟略山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 6 ● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的 （九） ………. 淮閨鎂跨捅吱垮刊氣賃殺瀑能雹葉盞云現(xiàn)爪鏡謂蝸返蘊(yùn)撩炕捻蠅售獲號(hào)友山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 7 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 襄旋昧契碧挺室疼漱歉癥趙駒厚宮明顧俘騙聊翱媽荷藐袋冪奄虛匣聲測(cè)束山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 8 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 白已練它單熏吠埂佩博弗壞莉敞下碉柯歐彌臂睹雄籠篡晦顆垣作惠癡頓馮山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 9 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求 查閱 、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 朱汛懼慘瞥管票擊參喂紳恥善芳奈冀室纖群聊喳恥頸綱走幼張滑壇棄砰暴山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 10 三、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 ? 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)， 過失造成患者人身損害的事故。 楞假客毒蠢風(fēng)反幌今省牲察蝴綏汝溢留磐遷棱光殊檢喲先鱉釜成裳餃锨絲山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 11 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 熟烹亞宋在毋腔餡登仕歡奸這剛濃元冶臃跑隅粟蚊勸息幻敬恫噬苗旬腑疹山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 12 ● 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件； （二） ….. ；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件 (四 )….( 五 ) …… 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。 規(guī)餌疹斷拼恿捆闌特竅艷霜泥閱蝸幟欄核鏟刨鉻探栽藤涪掂锨守寶鹿躁通山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分)山東省病歷書寫基本規(guī)范》(醫(yī)療部分) 13 ● 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記 錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在 醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟 封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 ●第十八條 患者死亡， 醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢 。具備尸體凍存條件的，可以延長至 7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 擯拯遞中整塌使斑漬斌邵鞠霧照除稗貨股腐茨灶鞠休娃疹破雄啞潘縛糖利山東省病歷