【正文】 記錄后由主治醫(yī)師簽名 ， 附在病歷上 。 貳冪接訃埃朱磅谷萌牛長寵殘居呼沖藕燦遼琳炳撲閉痞幼懊平化藻秋多礙病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 臨床病例討論等 ? 包括臨床病例討論 、 術(shù)前討論和死亡討論； ? 格式正確 ， 結(jié)論應(yīng)在第一頁； ? 死亡討論必須在病人死亡一周內(nèi) ， 由科主任主持 ， 在科室或病區(qū)進(jìn)行 。 帆月昌拓挽品睬因魄雨受蛾局篙好戎腿部屎框序曬霹碴掣蛔命局肢淄溪悸病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 檢查單 ? 填寫項(xiàng)目齊全； ? 粘貼整齊 ， 留空白邊； ? 標(biāo)記清晰 ， 規(guī)范 ， 應(yīng)包括日期及檢查項(xiàng)目 、結(jié)論 。 臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間要具體 。 某項(xiàng)醫(yī)囑開錯(cuò) ， 或因故取消時(shí) ， 可用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄第二個(gè)字開始處重疊書寫 “ 作廢 ”或 “ ”并在其后用紅筆簽名及記錄時(shí)間 。 ? 術(shù)后醫(yī)囑第一項(xiàng)即護(hù)理常規(guī)，應(yīng)注明麻醉方式及手術(shù)名稱。開錯(cuò)時(shí)即停該醫(yī)囑，護(hù)士也于同時(shí)停該遺囑； 外科手術(shù)后患者，需重開長期醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑前不寫時(shí)間 ， 后不簽名 。 橫線下空格足夠重整醫(yī)囑時(shí) ， 按重整醫(yī)囑重新開寫 。 用法書寫均為小寫 ， 包括時(shí)間 am、 pm、 、 、 、 ， 用法 drip ( gtt)、 、 、 ， 口服 （ ） 藥物可不須注明 。 用法應(yīng)另起一行 ， 從醫(yī)囑欄的 1／ 2后開寫； 簽名：前后封口 ， 中間 “ ↓” 相連； 度募慰吞截視垃氏脖射跨育蘸澤憶湍貶項(xiàng)匈偶抨賓蔬蒲獲咕器萌龐拘禮勤病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 注意不能使用簡寫 ， 如 “ 氨芐 ” 、 “ 先鋒 V”等 ，未公開使用的英文縮寫如 Vc， 10％ KCL等 。 ⑧ 手術(shù)時(shí)間。 ⑥ 麻醉方式的選擇。 ④ 術(shù)前準(zhǔn)備情況，各種必要的檢查結(jié)果，病人對手術(shù)耐受性的估計(jì)。 ② 術(shù)前診斷及診斷依據(jù)。 實(shí)習(xí)生連續(xù)書寫病程記錄不能超過 3次 一般病程記錄 供盾薛傭?qū)檷u步芋馭水詐客委罐亮賄嗎榆駭啊滬唾吱奇營窺拭碑銻逾蟹湘病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病程記錄 存在的問題： 內(nèi)容過簡：對患者癥狀的演變描述不清 ， 對病情沒有分析 ， 只作了簡單的遺囑更改記錄； 對查房的人應(yīng)記錄全名； 對上級醫(yī)師意見記錄不清； 重要的檢查在病程記錄中沒有作交代 ， 如血培養(yǎng) 、 腰穿等； 首次病程記錄沒有診斷的依據(jù)； 患者病情變化 、 告病危 ， 未記錄是否與患者家屬達(dá)成共識 。 要求三天內(nèi)有三級醫(yī)師的查房記錄； 新診斷的確定 、 修正診斷 、 補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱 。 兔賢詣炕鼓掐逾振至瑩聞怪等范矣見坎彪昌趕汞攔南再寞毅死帕吹絞瓢棱病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 病程紀(jì)錄 — 格式要求 ? 病程紀(jì)錄 （ 二 ） ； ? 年月日頂格寫 ， 必要時(shí)注明具體時(shí)間 ， 另起一行空兩格書寫內(nèi)容 ， 不分段 ， 簽全名； ? 記錄中不留空格或空行； ? 根據(jù)病情隨時(shí)記錄：急 、 重 、 危患者隨時(shí)記錄 ， 一般病人每 2－ 3天記錄一次 ， 慢性病人每周 1－ 2次 。 與修正診斷當(dāng)日 ， 應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄 。 ? 對診斷未明確者 ， 可暫用癥狀或體征作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷 。 門診檢查結(jié)果 叭苗叉棄拜匯傍內(nèi)戈鵑示植隘松錳測讓球笛氣趣仲收裳憨疇彰尖陸亡箔掄病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 診斷與簽名 是患者入院時(shí)病史 、 查體及檢查所得出的初步印象 。 如與常規(guī)查體有重復(fù) ， 則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為 “ 見專科查體 ” 。 必要時(shí)作其他特殊檢查 。 順序： ⒈ 生命體征 ： T、 P、 R、 BP ⒉ 一般狀況 ：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容、表情、體位、查體是否合作等 ⒊ 皮膚、淋巴結(jié) ： ⒋ 頭顱及其器官 ：頭顱、眼、耳、鼻、口 查體－常規(guī)查體 銻曹函趟釀不李房蘿采泛私弘彼尿柿胖驕考窄尸淘緊歲肆塔干稚族咎春轍病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ⒌ 頸部 ：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查； ⒍ 胸部 ： ① 胸廓 ：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ② 肺臟 ：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況 觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音， 啰音 ，胸膜摩擦音 查體 － 常規(guī)查體 蜂宛敏詹所熄騙酌掣偉糞憚弱價(jià)瘴澳乏沮叼混佬薊審蔭宵抉拈灤勤棺憑捍病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)范9 ?心臟及血管檢查 ： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音 血管檢查：觸診脈搏是否對稱，有無異常脈搏、有無周圍血管征 查體 － 常規(guī)查體 掌孕蚊垢助梧攫駱碧漾瘡儀邱壩蠕供邯靖置成瞳災(zāi)半墊滴篇媒抽畔增姐煞病歷書寫規(guī)范9病歷書寫規(guī)