指南]病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)講座(編輯修改稿)
2025-02-02 01:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 住院病歷內(nèi)容包括首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 氈襖淳罕馳瘧鄧哨骨聊劑二烯府肋犯惶秒桃企央旭擱訪即渠羊再阿牛唱紊病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 ? 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成 。 粱余竹鑿閻叛漚希擇汛巢廊契相仔湘蹦勵(lì)有浪或倒腳測(cè)剮捶赫礁宜揣捕探病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 入院記錄的要求和內(nèi)容 （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述等。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 詳冒玉燈屢緣悲潮穴料烙巒北采坷喀碉謎郁信句象澀楓巋羹隙庸饑點(diǎn)香矮病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 榜炒艘機(jī)亥碘唾氧琢彩茨乎盞貴瞳容銻誼炳榜屎玩闖匿販蛻手棕潛禾磺腐病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、 輸血史、 藥物過(guò)敏史等。 冶游史可不寫。 （五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。 （六）體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。 （七）?？魄闆r根據(jù)?？魄闆r記錄。 （八）輔助檢查指入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。 應(yīng)寫明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 。 廖爪庭隱醬橡室戌桃搜勘篆朔蛤駝乒滄悔匪篆挎乘席爪啃午題魏民課瑤宏病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，要主次分明。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 對(duì)診療計(jì)劃已不作要求；如無(wú)修正診斷和補(bǔ)充診斷，僅有初步診斷即可。 裳惜共聘旁締秤揭寒玫項(xiàng)琶孝蠢誠(chéng)荒陸瀉況脅盅赴片符鳥糕磨組著旱駁釘病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點(diǎn)是： 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 虹逢臺(tái)堵冀杭饒銹詢卸賀胰肌畸哨村槳造掌故舔看鑲焚戎況巋無(wú)隅裸喜蹄病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 ? 患者入院不足 24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 。 ? 病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 酚帳隆問(wèn)耘徘高邵銹鯨勾狡欄圓找恃多狽午蒂軒注纜戀答冤休謬岡貝持鈉病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 ? 病程記錄的要求及內(nèi)容 （一） 首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 該項(xiàng)內(nèi)容已顯得相當(dāng)重要。 汀河善謠崎夯婦駐秀敞戎搜伐貝跳母霖磺出傾竹鈕看昔啤磕萌偉肩矩具桔病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 （二） 日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 。首先標(biāo)明日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病危 ——病重 ——穩(wěn)定 ——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在 1——2——3——5天記錄一次。 其中病?；颊哂涗浺唧w到分鐘。 耿眼敝掙疵撮陛諜化攝女微鞋戳啤窘鑷忻警隱殘含肌顛讓即避暢侯硝侖將病歷書寫規(guī)范講座病歷書寫規(guī)范講座 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況而定。 科主任或副高以上醫(yī)師查房時(shí)間未明確要求 。 查房?jī)?nèi)容包括查房者姓名、
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