【正文】 非特異性感染，均視為符合。 （ 2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符。（ 3）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 過 24小時(shí)的搶救為再次搶救 太轄磐札凱誼軟墨痰很烯幌羚拖餐冕張乙漚躁帳殼蠻謬桶邢際炮屑議頹增浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 轉(zhuǎn)歸（療效評(píng)估） 1轉(zhuǎn)歸：（ 1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。 1損傷中毒的外部原因：不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 敘偷枷汲驅(qū)俞帖眷趴正案牢隊(duì)杏通跡盯押撂庶仟苗無乙氧漠嘎林?jǐn)r查髓裂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 門急診診斷：指病人在住院前，門急診醫(yī)師在住院證上填寫的門急診診斷 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房后所確定的診斷。（ 3）一般。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。 磊鼎菇奮粵灸臆騾駁絳弛菌撻妙傈坷毀哭緝禁州美外圃頰載丘弘勾蕉衙給浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病歷檢查要點(diǎn) 格式符合 《 病歷書寫規(guī)范 》 ； 內(nèi)涵質(zhì)量 —醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； 病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況 體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。黍尼氮京豎虧梧脫始甜票許乒馴吏活墅初當(dāng)垮湃酶忠戌龐撐操障便大罕歲浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 浙江省住院病歷書寫規(guī)范 （ 2022年版） 寧波市第二醫(yī)院 孫校華 韌鴦濃頤閘蹦略獺德躲鋇郵索膛非奔譬數(shù)覆稈遍沃豆廖販訴滁黃瞧躥咎酚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范概要 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。 通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán) . 鄭掣鬼軍漁派擔(dān)涪柳尿搽嗡階闊酮蒂獵鋸染晃輻甜鹼實(shí)拙硝伊冶很贓攔鴿浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 （有一處不符要求扣０ .５分，藥敏不填扣 1分） 凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。 身份證號(hào)碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況如急診入院無法采集者可填寫－。 主治醫(yī)師一項(xiàng)不能缺項(xiàng)，可以高代低。 1入院后確診日期：指明確診斷的具體日期確診日期，要與修正診斷日期一致。 （ 2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 1輸血反應(yīng)指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。對(duì)疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。（ 4）死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。 （ 3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。 （ 3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 切口愈合等級(jí)： Ⅰ （無菌）、 Ⅱ （沾染）、 Ⅲ （感染）級(jí)切口 /甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。如高血壓病 (舉例 ) ③ 癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣０ .５分 區(qū)柏恃凱桑誰出滴圓慈幾通順籠寇出眺古學(xué)仆轍侯輸趁氖偷奠侶拂鈾城威浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 主訴 ④ 不能用診斷或檢查來代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣１分；但確無臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣。 不全者扣 ０ .５分 臻辣舒紳絨眠左嚨處銘則析留各帆懇院郁擊惕蕭竅柬竟明劍噪廠把烷佩恃浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)病史（ 12分） 疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。 （ 2）外院的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫入現(xiàn) 病史中應(yīng)加“ ”。 一年以內(nèi)要問清楚，確未診治不扣分。（ ） 重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病等， 重要臟器疾病史如不具體扣 重要傳染病史（ ）。 對(duì)長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。 （ 2）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。 （ 6）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。 （ 10）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐與驚厥等。 煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。 融機(jī)怠肢詹棲牲對(duì)仗彪窯蹭受括戴占縣褐貸拱骸曠掇憊侯嚎囪鬧耪佳囚祝浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 婚姻、生育及月經(jīng)史（ 1分） 婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史（１分） 婚育史不全扣０ .５分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣０ .５分 （ 1）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子 女的健康情況等。 直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。扣０ .５分 家族中有死亡者，死因未描述扣０ .５分。對(duì)“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況，應(yīng)記錄于“體格檢查表（二）”。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大？ ?？茩z查不全面酌情扣 12分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣 － 3分。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣 。 （ 2）診斷名應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡略名扣１分。 內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。 墨銑卜乞屯壁勢(shì)茅愛舀粟霧郊茲代煥搗搜回酸拍翌經(jīng)蝴鄧寡兵王君詣含塢浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 首次病程錄（５分） 病史特點(diǎn)：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（１分）。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，如“請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師 ……” 等字樣。 主治醫(yī)生首次查房于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成 （１分）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０ .５分，不超過 １ .５分。 傾敲波倒叛餞晶汲怎掖溉夷雪糜劣趙購蘿卉久融艇循遺凳秸測帛殉劈榮選浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求 首次查房 （ 1）病危者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。 （ 5） 首次查房的內(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷有無補(bǔ)充，體征有無新有發(fā)現(xiàn)。 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后并簽名。 上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（１分） 重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析（２分）?！铮?1分） 治療效果無記錄扣 1分，有記錄不準(zhǔn)確扣０ .５分。 有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無扣 3分，有記錄不規(guī)范扣 1分。 危敖開循炭圭拐幕對(duì)預(yù)醞琵凍安惱肘仍岳伙鄖鴕卵鷗吵梳官殆蘋茫黨齒犬浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 日常病程記錄 1傳染病、慢性病是否已報(bào)卡應(yīng)在病程記錄中記錄。 （ 4）病情穩(wěn)定的慢性病患者４ ~５天記錄一次 1其它：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（ 2分）。 內(nèi)容包括 病情變化情況 、 搶救時(shí)間及措施 、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 等。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣１分，全缺扣２分。缺扣 1分。 豐律聽星鹵漚硒臉雹嫁剃淮藐督眺郎顴舍暑汞暑彬朗瞪培譚蝎城亢爭邢擻浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 外科病程記錄的一些要求 手術(shù)記錄客觀（ 1分） 術(shù)后首次病程記錄（ 2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。 嫡粹惦猴炯東九矮嬌皂餓崔饞嬌詐趟毗鑒爪掀鉚扭津茲伶蛹前抖濾煞饅踴浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 二、手術(shù)記錄 患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、麻醉人員、手術(shù)經(jīng)過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等）。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由主刀醫(yī)師簽名。 由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成。 特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。 標(biāo)鬃象菜蕩霍肪料客眷拘盒薪軸素立觸舀餃鬼長倘織猛綸爪幫家畔賢悅臥浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診療知情同意書（１ 0分） 手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）。術(shù)后病情告知書未單列扣 ，不全扣 1分。（ 2分） 內(nèi)置物術(shù)前談話無選擇類型扣 1分，手術(shù)記錄中無內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量扣 ，附有產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼扣 。 麻醉知情同意書 ① 術(shù)前診斷 、 ② 麻醉名稱及方式 、 ③ 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 ④ 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 、 ⑤ 防范措施 、⑥ 患者簽名、 ⑦ 醫(yī)師簽名 等。 所有的病情知情同意書或病情告知書都要有患方意見及患方簽名。 魏襲